发布时间 : 星期一 文章医学好东西腹部检查(三)—触诊更新完毕开始阅读5f774c3283c4bb4cf7ecd1de
(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。
(10)肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。
腹部肿块的位置判断法
3.上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。
(1)胃癌 多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。
(2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。
(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。
4.左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。
(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube区缩小或消失。
(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。
(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。
5.右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。
(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：
1)病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。
2)肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。
3)肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。
4)脂肪肝 肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。
5)淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。
6)淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。
(2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征)，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。 6.脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。
(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。
(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。
(3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。
7.左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。
(1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。
(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。 8.右下腹部包块 多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。
(1)阑尾周围脓肿 呈圆形包块位于McBurney点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。急性阑尾炎的病史有助于诊断。X线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。
(2)增生性肠结核 包块位于McBurney点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X线钡灌肠检查可助诊断。 (3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X线或内镜检查以助区别。
(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。
9.下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑下列情况： (1)妊娠子宫 呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。
(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。
(四)液波震颤(fluid thrill)又称“波动感”(fluctuation)或“液波
感”。指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多)传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有3000～4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
液波震颤
(五)脏器触诊