发布时间 : 星期三 文章传染病学讲义更新完毕开始阅读6020f2207e21af45b307a8b5
中医执业医师考试辅导 传染病学
伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。
本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。 检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。 “vi”抗体主要用于调查伤寒带菌者。
流行病学特征
传染源：患者和慢性带菌者。患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。排菌期限3个月以上为慢性带菌者，成年女性多见，多为胆囊带菌，是本病不断传播或流行的主要传染源。
传播途径：粪-口途径
易感人群：普遍易感,病后免疫力持久。 流行特征：夏秋季多见。 【A1型题】
能使伤寒不断传播或流行的传染源是（ ） A.伤寒的极期病人 B.潜伏期末的病人 C.恢复期带菌者 D.缓解期带菌者 E.慢性带菌者
[答疑编号502654030201]
【正确答案】E
【答案解析】慢性带菌者才能不断传播。
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伤寒玛丽一生中直接传播了52例伤寒，7人死亡。 发病机制
伤寒杆菌可经胆道进入肠道，病程第2～3周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中，产生强烈的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡，甚至穿孔。
如果机体免疫功能不足，伤寒杆菌被吞噬细胞吞噬又未被杀灭，细菌反而被吞噬细胞保护，并在细胞内大量繁殖，导致伤寒再燃与复发。 【A1型题】
伤寒病理学的主要特点是（ ） A.小血管内皮细胞肿胀 B.心肌坏死 C.骨髓受抑制
D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应 E.肝细胞广泛坏死
[答疑编号502654030202] 【正确答案】D
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【A1型题】
伤寒最具特征性病变部位在（ ） A.肝、胆囊 B.肠系膜淋巴结 C.结肠
D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡 E.乙状结肠
[答疑编号502654030203] 【正确答案】D
伤寒细胞：病理显微镜下吞噬细胞内可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。
伤寒结节：若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒结节”。 临床表现
潜伏期2～30日，一般7～14日。
典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周。 初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢,发热，体温呈阶梯样上升,可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。 极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。
持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。
神经系统：精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。
相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时不明显。
玫瑰疹：部分病人出现淡红色充血性小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。 消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。 肝脾大：并发中毒性肝炎可出现黄疸或肝功能异常。
缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。
恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。 玫瑰疹
临床类型
轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。 迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。
逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。
暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝
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炎、或休克等。
顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，约1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。
【再燃】
体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。 【复发】
退热后临床症状再度出现，症状轻，并发症少，血培养阳性。 慢性带菌者 并发症
肠出血：最常见。
肠穿孔：最严重。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。 中毒性肝炎：特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升。 其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。
实验室检查 常规检查
血液：白细胞计数减少或正常，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。 尿液：可有少量蛋白尿或管型。
粪便：可有便血或粪便隐血试验阳性。当病变侵及结肠黏膜时，患者可有黏液便，甚或脓血便。
血清学检查
肥达反应：辅助诊断。
常开始于病程第二周，第3～4周达高峰。 【肥达反应】
①“O”抗体凝集价在≥1:80，“H”抗体在≥1:160有诊断意义； ②每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则更具诊断意义； ③“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不高，可能为疾病早期； ④“H”抗体升高而“0”抗体不高，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应；
⑤“O”抗体效价增高只能推断为伤寒类感染，不能区别伤寒或副伤寒，诊断时需依鞭毛抗体凝集效价而定。
伤寒患者肥达反应假阴性原因： ①感染轻，特异性抗体产生少；
②早期应用有效抗菌药物或接受糖皮质激素治疗者，特异性抗体的形成受到影响； ③患者过于衰弱，免疫反应低下，或患丙种球蛋白缺乏症，不能产生特异性抗体。 病原学检查
血培养：病程第1～2周阳性率最高，确定诊断。 骨髓培养：如应用抗菌素，骨髓培养更有助于诊断 诊断
流行病学依据 临床依据
持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、
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