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中医执业医师考试辅导 传染病学 高度乏力、纳差 胆红素每日上升17.1μmol／L或10倍以上 出血倾向 凝血酶原活动度（PTA） ＜40%
+ + + + + + + + + + + + 注意：各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件。
重型肝炎按新标准又分为：
急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群； 亚急性肝衰竭：起病较急，发病15日～26周内出现肝衰竭症候群；
慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；
慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 【A1型题】
急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是 A.黄疸迅速加深B.出血倾向加重C.中枢神经系统症状 D.严重恶心、呕吐E.出现腹水 【正确答案】C
【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。所以选C。 淤胆型肝炎
以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊类型。起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高（常高于正常值10倍），以直接胆红素为主，PTA＞60%或应用维生素K肌内注射后1周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇可明显升高，黄疸常持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生前述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎，预后差。 肝炎肝纤维化
主要根据组织病理学诊断，B超结果可供参考。
B超表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大。 肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、IV型胶原（IV-C）、层连蛋白（LN）等指标与肝纤维化有一定相关性。 肝炎肝硬化
肝炎肝硬化是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及假小叶形成。
肝硬化的影像学表现：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，呈锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。 代偿性肝硬化
指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。血清白蛋白≥35g/L，胆红素≤35μmoL／L，PTA＞60%。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 失代偿性肝硬化
指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。如血清白蛋白＜35g／L，A／G＜1.0，胆红素＞35μmol／L，凝血酶原活动度＜60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
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活动性肝硬化
慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT明显升高，黄疸，白蛋白水平下降。 静止性肝硬化
无明显肝脏炎症活动的表现。 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并可有慢性肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
慢性HBV携带者
多为处于免疫耐受期的慢性HBV感染者。血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围，肝组织学检查病变轻微。 实验室检查 血常规 尿常规
肝生化检查：
血清转氨酶：在肝细胞中，ALT主要存在于肝细胞浆中，易于释出，而AST80%存在于肝细胞线粒体内，急性肝炎时ALT常常高于AST，可达1000IU／L以上。肝损伤严重时，AST大量逸出，AST／ALT＞1。 血清胆红素（Bil）：血清胆红素明显升高常表示肝脏损伤严重或有胆汁淤积。胆红素在短期内剧增则提示病情恶化。
蛋白质：白蛋白由肝脏产生，如肝脏损伤严重则白蛋白常减少，球蛋白常增加，A／G比值下降或倒置。
凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA） ：肝脏为多种凝血因子合成的场所，如果肝实质广泛而严重损伤时，凝血因子缺乏，PT明显延长，PTA下降。 血胆固醇（Ch）：血中的胆固醇60%～80%来自肝脏，严重肝损伤时，肝脏合成胆固醇减少，故而血胆固醇明显减少常提示肝病病情严重。淤胆型肝炎、胆道梗阻时胆固醇常有升高。 转肽酶（γ-GT，GGT）：灵敏度高，特异性差。肝炎时常增高，持续增高者提示可能迁延不愈；在慢性肝炎中γ-GT上升幅度与病情严重程度有一定关系；淤胆型肝炎时常明显升高；肝癌、阻塞性黄疸、心肌梗死、胰腺炎、酗酒等患者也可增高或明显增高。 碱性磷酸酶（ALP／AKP）：骨骼疾患及肝胆疾患如淤胆型肝炎、肝内胆汁淤积及肝外阻塞性黄疸者可明显升高。肝细胞性黄疸时仅轻度增高。生长发育期儿童亦明显增高。 甲胎蛋白：是胚胎期肝细胞和卵黄囊产生的一种蛋白，出生后1周即消失。
孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝损伤、肝硬化患者可轻度升高。 AFP明显升高或进行性升高提示肝细胞癌（HCC）。
重型肝炎有大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，AFP也常升高，则与预后相关。 病原学检查
甲型肝炎 乙型肝炎 ①血清HAVIgM阳性 ②病程中抗-HAVIgG有4倍以上增长 以下任一项阳性可诊断 第14页
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①血HBsAg阳性 ②血HBV DNA阳性 ③血HBcIgM阳性（提示急性肝炎） ④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性 丙型肝炎 戊型肝炎 ①血清抗HCV阳性 ②HCVRNA阳性 ①血清HEVIgM阳性 注意：各型肝炎可以同时感染，如考题中HAVIgM阳性，同时血HBcIgM阳性，诊断应为急性甲肝合并急性乙肝。 肝穿刺活组织学检查
肝活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，了解炎症活动度及纤维化分期。 影像学检查
超声波检查 排除肝脏的其他病变，如肝占位性病变、梗阻性病变等。对肝硬化、肝大块坏死、肝癌、脂肪肝等有一定的诊断意义。 CT及MRI 与超声检查意义相似。 诊断
流行病学资料 临床表现
实验室检查及影像学检查 【A2型题】
男，20岁，一次体检中发现HBsAg阳性，当时无症状及体征，肝功正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U/L， 血清总胆红素85μmol／L，抗-HAVIgM（+）。该患者诊断为（ ）
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎 C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染 【正确答案】C
【答案解析】该患者既往HBsAg阳性， 但肝功正常且无症状体征，故诊断为乙型肝炎病毒携带者。此次急性起病，肝酶升高伴黄疸，考虑为急性黄疸型肝炎，由于抗-HAVIgM（+），而IgM代表现症感染，故诊断为急性甲型黄疸型肝炎。 【A2型题】 患者，女，12岁。一周来食欲不振，懒动。查血：ALT120U/L，血清总胆红素20μmol/L，抗-HAVIgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBcIgM（+）。诊断是（ ） A.急性甲型肝炎 B.急性乙型肝炎 C.急性黄疸型乙型肝炎
D.急性甲型肝炎合并乙型肝炎病毒携带者E.急性黄疸型甲型肝炎合并乙型肝炎 【正确答案】B 【答案解析】该患者一周来出现消化道症状，支持急性肝炎的诊断。查肝功能轻度异常，TBIL不高，且没有尿黄和皮肤黄染的主诉支持急性无黄疸型肝炎诊断。查血清学抗-HAVIgG（+），除外了甲型肝炎。查HBsAg（+），抗-HBcIgM（+）说明现症感染乙型肝炎病毒， 故诊断为急性无黄疸型乙型肝炎。而答案中没有该诊断，最符合的只有B，所以选B。 【A2型题】
患者，男，42岁。发现，HBsAg（+）8年，ALT时有增高，3周来食欲下降，明显乏力，
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尿黄，齿龈出血。近2周尿少，查体，神清，扑翼样震颤（+），查血：ALT170U/L，血清总胆红素431μmol/L，PT38秒（对照13秒）。诊断是（ ）
A.病毒性肝炎乙型慢性重型 B.病毒性肝炎乙型亚急性重型 C.病毒性肝炎乙型慢性重度 D.乙肝后肝硬化 E.病毒性肝炎乙型慢性中度
【正确答案】A
【答案解析】该患者发现，HBsAg（+）8年，ALT时有增高，说明有慢性乙型肝炎。3周来有食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。说明症状重，
有出血倾向。近2周扑翼样震颤（+），说明有肝昏迷。查血清总胆红素431μmol/L，大于正常10倍，PT 38秒明显延长。患者在慢性肝炎基础上病情加重所以诊断为慢性病毒性肝炎乙型慢性重型。
【A1型题】
急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是（ ） A.黄疸加深 B.肾功能障碍
C.出血倾向明显 D.腹腔积液出现
E.两周内出现中枢神经系统症状（肝性脑病） 【正确答案】E
【答案解析】急性重型肝炎突出的临床表现是较早出现肝性脑病。 【A1型题】
下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是（ ）
A.血清胆碱酯酶活性明显降低B.血清ALTC.血清胆固醇明显降低 D.凝血酶原时间及活动度明显异常E.血清胆红素明显升高 【正确答案】B
【答案解析】急性重型肝炎时，大量肝细胞坏死，能够释放ALT的细胞很少，所以血清ALT反而不高。 【A1型题】
重型病毒性肝炎出血的最主要原因是（ ）
A.血小板减少 B.毛细血管脆性增加 C.凝血因子合成减少 D.肝素样物质增多 E.骨髓造血功能受抑制 【正确答案】C
【答案解析】重型肝炎，肝细胞坏死，肝脏的合成功能严重受损，凝血因子合成减少，导致出血 治疗 慢性肝炎
按病情适当休息、合理饮食。
药物治疗：包括抗病毒、调节免疫及抗肝纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。 抗病毒治疗 治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎； 普通干扰素（IFN）或长效干扰素丙型肝炎需加用利巴韦林； （Peg-IFN） 不适用失代偿性肝硬化患者 ALT应≤10 ULN，血清总胆红素应＜2ULN可以 第16页