发布时间 : 星期三 文章传染病学讲义更新完毕开始阅读6020f2207e21af45b307a8b5
中医执业医师考试辅导 传染病学
病理
以肺部最明显，可见到肺泡和支气管黏膜损伤严重，肺实质出血和坏死，肺泡内大量淋巴细胞浸润，透明膜形成，严重的弥漫性损伤伴有间隔纤维形成。 临床表现
潜伏期一般为1～3日，通常在7日以内。
早期表现类似流感。主要为发热，体温多39℃以上，可伴眼结膜炎、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。
部分有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
体征眼结膜轻度充血，咽部充血，肺部有干啰音等，半数有肺部实变体征。 重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、休克及Reye综合征等多种并发症。 实验室检查
血常规检查：多数患者外周血白细胞、淋巴细胞和血小板不同程度减少。 骨髓穿刺检查：细胞增生活跃，见反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。
血生化检查：部分患者肝功能异常，表现为ALT、AST升高，亦可出现BUN的升高。 病原及血清学检查
病毒抗原及基因检测 呼吸道标本查核蛋白抗原（NP）及H亚型抗原。还可检测H抗原基因。
血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
病毒分离
X线胸片和肺CT检查
可见肺内片状高密度影。疾病进展后为大片状或融合的斑片状影，病变一般为多发，范围较广泛，位于一侧或两侧肺部。病变可累及多个肺叶或肺段。 诊断
医学观察病例：1周内有接触史，出现流感样症状，进行7日医学观察。
疑似病例：有流行病学史和临床表现，呼吸道分泌物甲型流感病毒和H5型单克隆抗体抗原检测阳性者。
临床诊断病例：疑似病例，有共同暴露史者被确诊。
确诊病例：临床诊断病例呼吸道分泌物分离出病毒或RT-PCR检测到病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高。 治疗 一般治疗
对疑似和确诊患者应进行隔离。加强支持治疗，预防并发症。 对症治疗
儿童忌用含阿司匹林药物，避免引起Reye综合征。 抗流感病毒治疗
应在发病48小时内试用。
神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦对H5N1和H9N2有抑制作用。扎那米韦治疗无并发症的7岁以上患者。
离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺 抗生素治疗
在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 重症患者的治疗
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呼吸障碍者给予吸氧及其他呼吸支持，必要时免疫调节治疗，如糖皮质激素、胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等。 预防
管理传染源：加强禽类疾病监测，一旦发现疫情，应立即按规定处理。 切断传播途径：接触者戴口罩、手套、穿隔离衣。
保护易感人群： 不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等；密切接触者可药物预防。
传染性非典型肺炎
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS），是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种新发急性呼吸系统传染病。临床上以全身中毒症状和干咳、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，重症病例可迅速发展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 考什么？ 病原学 流行病学
发病机制与病理 临床表现
实验室检查及其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
最重点是什么？ 病原学 临床表现 诊断 病原学
SARS冠状病毒属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜的RNA病毒。 流行病学特征
传染源：患者、受感染动物，发病后2周左右传染性最强。 传播途径 ：经呼吸道传播，也可经接触和消化道传播。 易感人群：普遍易感，儿童及老人少见。 流行特点：冬春季。 发病机制
侵染气管、支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞等。
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肺泡形成透明膜
血淋巴细胞,CD4+、CD8+T细胞减少 病理
弥漫性肺泡损伤和炎性细胞浸润。
主要病理特点：透明膜形成，脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变。部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化。 临床表现 症状
发热等全身症状：常以发热为首发症状，一般＞38℃，可伴有畏寒、肌肉及关节酸痛、头痛、乏力。
呼吸系统：干咳，少痰。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。 其他：部分有腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。 体征
肺部体征常不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩诊浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。 临床分期：
早期 一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，可伴全身中毒症状，少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分可闻及少许湿啰音。 胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现。
进展期：多发生在病程的8～14天。发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，胸片肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者可出现ARDS。
恢复期：症状体征逐渐消失，肺部阴影吸收则需较长时间，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收。 重症SARS
呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次／分，且伴有：①胸片多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1／3以上；②病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1／4以上。 低氧血症，氧合指数低于300mmHg。 休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 实验室检查
外周血象：白细胞正常或降低；淋巴细胞计数减少。 转氨酶、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶等升高 SARS-CoV抗体或抗原检查
PCR技术：RT-PCR检测病毒RNA
X线和CT：主要检查，基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。
早期 一般肺内小片状磨玻璃影，少数肺实变影，两肺下野及肺周多见，多单发。 进展期 发病3～7日后进行性加重，2～3周达高峰，病变进展为多发或弥漫性，可扩散至多个肺野，以两肺下叶多见。
恢复期 发病2～3周后，病变范围逐渐减小，密度减低，以至消失。病变完全消失需时较长。
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诊断
流行病学资料 2周内曾与SARS患者接触；或为群发者之一；或有明确造成他人尤其多人感染SARS的证据；2周内曾到过或居住于有SARS患者的区域。
症状与体征 起病急，以发热、干咳、胸闷、呼吸困难等症状为主，或有腹泻等。肺部体征无或有少许湿啰音，或有肺实变体征。
一般实验室检查 外周血白细胞正常或减少，淋巴细胞减少。
胸部影像学检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影,部分患者进展迅速,呈大片状阴影。阴影吸收消散较慢。CT检查有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。
病原学相关检测 SARS-CoV血清特异性抗原、抗体或RNA阳性，或分离到病毒可确诊。 治疗
一般治疗与病情监测 对症治疗
注意事项：儿童禁用水杨酸类解热镇痛药，以防引起Reye综合征。 糖皮质激素应用指征：
1.有严重中毒症状，持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39℃。 2.胸片多发或大片阴影，进展迅速，48小时内病灶面积增大＞50%，且正位片上病灶面积占双肺总面积1/4以上。
3.达到急性肺损伤或ARDS诊断标准。 具有以上指征之一者可考虑应用。
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