发布时间 : 星期五 文章3.0 二类医疗技术申报表格(模板)更新完毕开始阅读6152ded9dd88d0d232d46a02
项目编号 □□□□ □□□□ □□□□
海南省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请技术名称： 综合介入诊疗技术
（经皮胃造瘘术、胆道支架植入术、消化道支架植入术）
申请单位： 海南省农垦总医院消化内镜科 负责人： 杨维忠 申请日期： 二○一三年十二月六日 通讯地址： 海南省海口市白水塘路48号 邮政编码： 570311 联系电话： 66808130
承 诺 书
一、本申请表的内容均保证具有真实性；
二、我单位将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、我单位将及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报省卫生厅；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请省卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
单位公章
年 月 日
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提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、《申请书》第4页“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。
三、《申请书》第10页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1．《医疗机构执业许可证》副本复印件；
2．开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；
3．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；
4．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；
5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
6．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
7．与申请技术项目相关的《知情同意书》； 8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告； 五、提交材料制作要求：
1．使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。
2．《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘,各种证件复印件须扫描制成JPG文件格式）；
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一、医疗机构基本情况 医疗机构 名称 海南省农垦总医院 登记号 400003460101210132 地 址 海南省海口市白水塘路48号 邮政编码 医院性质 医院等级 法人代表 编制床位 570311 ?综合性医院 □专科医院 其它： 三 级 甲 等 其它： 肖劲逐 1800 张 开放床位 1800 张 联系电话 在编医护技 传真电话 办公电话 传 真 66805886 1043人 0898-66808130 0898-66808130 0898-66808130 申报负责人 杨维忠 手机13086012109 项目联系人 杨维忠 手机13086012109 电子邮箱 技术项目 所在科室 yangweizhong@163.com 消化内镜科 1、经皮胃造瘘术：内镜经皮胃造瘘术是一项内镜介入治疗手术,是完全胃肠高营养的替代疗法,其操作简单,并发症少,与完全静脉营养比较其价格不贵且能满足机体长期高营养的需要,并避免了经鼻腔插胃管引起的鼻腔不适的粘膜糜烂,与外科胃造瘘术比较因不需切开腹壁和打开胃腔,所以安全度高,术后并发症少。我科自2000年已开展此项工作，至2013年达到例数100多例，随访均未出现严重并发症，效果良好。 2、胆道、消化道支架植入术：消化道支架植入术病例大部分为食管 技术项目临贲门部肿物及化学性烧伤所致狭窄，少数为幽门、十二指肠及结肠狭窄，床试验情况 治疗狭窄的方法有内镜下激光或微波治疗、高频电刀切割以及内镜下扩张器扩张等方法，一般对于恶性狭窄，经扩张后将支架植人狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。消化道支架植入术的适应症：各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难者；幽门、十二指肠慢性狭窄引起明显胃潴留者及胆石症引起梗阻者，直肠狭窄引起排便困难者。我科自2004年已开展此项工作，至2013年达到年例数100多例，随访均未出现严重并发症，效果良好。