发布时间 : 星期五 文章肿瘤主治（中级）考试总结7.淋巴瘤 - 图文更新完毕开始阅读6298a891fc4ffe473268ab84
做颈淋巴引流区预防照射。ⅡE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。
韦氏环原发NHL常见的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。韦氏环NHL常规放疗采用面颈联合野和下颈切线野。下颈切线野上界必须挡脊髓，以避免面颈联合野和下颈切线野照射剂量重叠。
淋巴瘤患者也可采用三维适形或调强适形放疗，部分患者常规照射野不能很好地包括靶区，靶区剂量分布不均匀；病变广泛时，也难以很好地保护正常组织。应用三维适形放疗或调强放疗能更好地包括肿瘤靶区，使靶区剂量分布均匀，并更好地保护肿瘤周围的正常组织。
3.放疗的剂量：HL根治性受累野照射剂量一般为DT36～40Gy，预防照射剂为20～30 Gy；弥漫性大B细胞淋巴瘤，化疗后达CR的患者，受累野照射剂量为30～40 Gy，化疗后未达CR患者，局部照射剂量可增加到45～50Gy；Ⅰ～Ⅱ期惰性淋巴瘤和黏膜相关淋巴瘤受累野照射的剂量一般为30～35 Gy。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的根治性放疗剂量一般为50～56 Gy。 （二）HL的治疗：
1.早期HL的治疗：将早期HL（Ⅰ～Ⅱ期）分为预后良好组早期HL和预后不良组早期HL。预后好指年龄＜45岁、非大纵隔、红细胞沉降率（血沉、ESR）＜50且无B症状或有B症状但ESR＜30、病变局限于1～3个部位。预后不良早期HL指具有下列不良因素之一：年龄≥50岁、大肿块或大纵隔、无B症状且ESR＞50或有B症状且ESR＞30、≥4个部位受侵。 （1）早期预后良好组HL的治疗：联合化疗和受累野的放疗。NCCN建议ABVD化疗4周期联合受累野放疗（20～36Gy）。GELA建议ABVD化疗2～4个周期联合受累野放疗（20～30Gy）。 （2）早期预后不良组HL的治疗：化放疗联合是公认的治疗原则。化疗4～6周期后联合受累野放疗（20～36Gy）是理想的治疗选择。
（3）伴有巨大纵隔肿块的Ⅱ期（尤其是ⅡB期）最为理想的治疗选择为：6周期ABVD或Standford V方案联合受累野放疗（20～36Gy）
（4）预后极好型：临床ⅠA期、女性，年龄＜40岁、淋巴细胞为主型或结节硬化型、非大纵隔和大肿块，无其他预后不良因素可考虑单纯放疗。 2.晚期HL的治疗：
（1）晚期HL的化疗：晚期HL应以化疗为主，不伴有巨大肿块的晚期HL在ABVD方案等有效的化疗达到CR不需考虑辅助性放疗。化疗前肿块＞5cm、伴有巨大纵隔肿块或化疗后仍有残存肿瘤者，应行IFRT(受累野放疗)。NCCN建议晚期HL可采用以下三组方案治疗：
1）ABVD方案6～8个周期。4～6个周期后复查，若达CR/Cru则再化疗2周期，伴有巨大肿块者需行巩固性放疗。
2）Stanford V方案3个周期（12周），化疗结束后全面复查，巩固性放疗最好在化疗结束后3周内进行，照射部位是原发肿块＞5cm处或存在结节病变的脾脏，剂量为36Gy。
3）增加剂量的BEACOPP方案，在4个周期化疗后和完成全部8周期化疗后评价疗效，CR/Cru者行原发肿块＞5cm处巩固放疗。
化疗或化放疗联合失败者，可采取高剂量化疗联合自体造血干细胞移植（HDC/AHSCT）。
（2）晚期HL的放疗：晚期HL以化疗为主，化疗后进展或复发的部位多位于原发受累的淋巴结部位或区域，故Ⅲ～Ⅳ期HL化疗后仍有肿瘤残存或疗前为大纵隔和大肿块者则予受侵区域20～36Gy照射。
3.放疗技术：①放疗是早期HL（Ⅰ～Ⅱ期）的根治性治疗手段。②而目前放化综合治疗可取得和扩大野单纯放疗相同的疗效，同时降低治疗的急性和长期毒不良反应。③如肿瘤对化疗抗拒、患者不能耐受化疗或化疗中出现严重毒不良反应时，应考虑根治性放疗（扩大野单纯放疗）。④Ⅲ～Ⅳ期HL者只有化疗前肿瘤＞10cm或化疗后仍有明确肿瘤残存时才予受累区域20～40 Gy。
4.复发和难治HL的治疗：HL治疗达CR后，约1/3将会复发。
（1）早期HL单纯放疗后复发的解救治疗：早期HL放疗后复发采取联合化疗能取得令人满意的效果，故不需采取HDC/AHSCT。病期是影响复发后解救治疗疗效的主要因素：复发后仍为ⅠA和ⅡA期的HL采取联合化疗10年DFS为90%；而ⅢA/Ⅳ期或同时具有B症状者联合化疗的10年DFS分别仅为58%和34%，且ABVD方案的疗效优于MOPP方案；淋巴细胞为主型和结节硬化型者解救化疗的疗效明显优于混合细胞型及淋巴细胞消减型。
（2）化疗后复发和难治的HL的解救治疗：联合化疗后复发和难治的HL可分为三种情况：①原发耐药，初始
化疗未获得CR②联合化疗后虽获得CR，但缓解期＜1年③联合化疗后获得CR，缓解期＞1年。
原发耐药者，中位生存期＜1.5年，8年OS为0%；缓解期＜1年者复发后改用非交叉耐药的新方案，CR率＜30%，中位生存2.5年，20年OS为0%；缓解期＞1年者复发后采用原来使用过的MOPP方案或交替方案治疗后仍可获得＞80%的CR率，中位生存期＞4年，20年OS为22%。
其他影响常规化疗后复发难治患者的不良预后因素为：①B症状②结外侵犯③老年患者。
化疗获得CR，无病生存期＞1年的复发者，可用原来使用过的联合化疗方案进行解救治疗；无病生存期＜1年的复发者，则需更换新的化疗方案进行解救治疗，以期改善疗效。对于原发耐药和复发后对二线解救治疗敏感者，选择HDC/AHSCT。 5.结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）的治疗：NLPHL仅占HL的5%～6%，中位发病年龄35岁，男女比例3：1，初诊时Ⅰ/Ⅱ期患者≥75%，常仅累及一个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR率＞90%，90%生存10年以上，虽后期复发较多见，但不影响生存。早期NLPHL的治疗选择受累野的单独放疗，化疗很少用于早期NLPHL的一线治疗，美罗华可用于晚期或复发患者的治疗。 (三)NHL的治疗： 1.总论：
（1）低侵袭性（低度恶性）NHL的治疗：低侵袭性NHL包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样真菌病。低侵袭性NHL淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。 （2）侵袭性（中度恶性）NHL的治疗：侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。CHOP方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的标准化疗方案之一。治疗应争取达到完全缓解，其后予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。巨大肿块或残存病灶可局部病灶野放疗。复发的病例可予挽救联合化疗。初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）。
（3）高侵袭性（高度恶性）淋巴瘤：高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。 （4）NHL的放疗：
1）单纯放疗可治愈的NHL：①Ⅰ～Ⅱ期Ⅰ～Ⅱ级滤泡淋巴瘤②Ⅰ～Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤，目前仍不能明确化疗加入放疗的综合治疗能否提高早期惰性淋巴瘤的生存率③Ⅰ～Ⅱ期结外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，如胃MALT淋巴瘤对放疗敏感，并且放疗为非创伤性治疗手段，能保留胃的功能，提高生存质量，放疗合并或不合并化疗已成为Ⅰ～Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段之一。
故Ⅰ～Ⅱ期Ⅰ～Ⅱ级滤泡淋巴瘤、Ⅰ～Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤、Ⅰ～Ⅱ期结外黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤，单纯放疗是标准的治疗方案。
2）放疗为主要治疗手段的NHL：放疗是早期（Ⅰ～Ⅱ期）鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤尽管是侵袭性淋巴瘤，但对化疗抗拒。
3）放化疗综合治疗的NHL：化放疗综合治疗是多数侵袭性淋巴瘤的标准治疗方案。最具代表性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。NCCN提出的DLBCL治疗指南如下：非大肿块（肿瘤大小＜10cm）Ⅰ、Ⅱ期建议用CHOP±美罗华化疗4周期后局部区域放疗；大肿块（＞10cm）Ⅰ、Ⅱ期建议用CHOP±美罗华化疗6周期后再考虑局部放疗。放疗也是早期侵袭性NHL的治愈手段之一，当肿瘤对化疗抗拒或患者不能耐受化疗时，需要考虑选择根治性放疗。 2.分论：
（1）Burkitt淋巴瘤（BL）：Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。治疗应予积极的强烈联合化疗：①根据Burkitt淋巴瘤的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当③加强全身化疗的强度，特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara～C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可提高患者的治愈率④即使晚期患者，包括骨髓和中枢神经受累者，采用大剂量化疗也可能治愈⑤Burkitt淋巴瘤复发常发生在诊断后一年内，2年不复发可视为治愈，2年无病生存率为50%～60%。
（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）：无论是Ⅰ期还是Ⅳ期LBL，均应按全身性疾病治疗。治疗方案首选急性淋巴细胞白血病治疗方案，如Hyper-CVAD（环磷酰胺300mg/m2 q12h d1～3；长春新碱2mg d4,d11；多柔比
星50 mg/m d4；地塞米松40mg d1～4,d11～14）与交替的大剂量甲氨蝶呤（MTX）联合阿糖胞苷（Ara-C）方案（MTX1 g/m2 d1；Ara-C3 g/m2 q12h d2～3）。完全缓解后需予巩固化疗及维持化疗。高危患者可行大剂量化疗或加放疗联合自体或同种异体造血干细胞移植，以达到强化巩固治疗的目的。 （3）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
1）局限期DLBCL的治疗：局限期一般是指Ⅰ期（有或无伴大肿块者）和Ⅱ期（无大肿块者）。Ⅱ期有大肿块的患者预后与Ⅲ、Ⅳ期相似，故归入晚期。
①对于Ⅰ/Ⅱ期，如无不良预后因素（不良预后因素定义为LDH增高、Ⅱ期、年龄＞60岁、ECOG评分≥2）且无大肿块，可用R-CHOP 3个周期联合受累野放疗（30～36Gy）；这部分患者如禁忌放疗，可行R-CHOP6～8周期。②如存在不良预后因素且无大肿块，用R-CHOP方案6～8个周期（联合或不联合受累野放疗均可），或用R-CHOP3周期联合受累野放疗。③对于有大肿块Ⅰ/Ⅱ期，应予R-CHOP方案6～8个周期联合受累野放疗（30～36Gy）。
局限期DLBCL的治疗首选R-CHOP方案，对不能接受利妥昔单抗治疗者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。 2）晚期DLBCL的一线治疗：①对于有大肿块的Ⅱ期，予6～8个周期的R-CHOP方案化疗，联合IFRT30～40Gy②对于IPI0～1的Ⅲ、Ⅳ期，予R-CHOP方案化疗6～8个周期③对于IPI≥2者，尚无标准治疗，推荐参加临床研究（包括高剂量治疗），不适合临床研究者，予R-CHOP方案化疗6～8个周期。④对不能接受利妥昔单抗治疗者，也可采用CHOP方案替代R-CHOP方案治疗。
3）晚期DLBCL的解救治疗：目前临床也多采用含吉西他滨（GEM）方案的解救治疗，以延长晚期患者生存时间，改善生活质量。对于化疗敏感的复发性侵袭性淋巴瘤，适合行高剂量治疗者，先用解救方案（既往未接受过含利妥昔单抗治疗者，可应用含利妥昔单抗的联合化疗方案）诱导，缓解后行高剂量治疗或临床研究。对于不适合行高剂量治疗者，可行临床研究或个体化治疗。 （4）滤泡淋巴瘤（FL）：根据中心母细胞的数量分为3级。 1）1～2级FL的治疗策略：
①Ⅰ～Ⅱ期：早期可被治愈，不应延迟治疗。放疗仍是早期FL主要的治疗手段，可采用单纯放疗，受累野照射，照射剂量30～40Gy，大多数复发出现在放疗野外，常在邻近或远处淋巴结，扩大野或全淋巴结照射已用于改善治愈率，其可改善无复发生存率，未能改善长期生存率。
②Ⅲ～Ⅳ期：无症状或无治疗指征者采用观察与等待原则，对于肿瘤进展者，可选择局部放疗或化疗。化疗选择包括单药化疗苯丁酸氮芥或环磷酰胺加或不加泼尼松，CVP或CHOP方案。应用氟达拉滨或加利妥昔单抗的联合化疗，可明显改善肿瘤的完全缓解率和分子缓解率。每周1次利妥昔单抗作为一线治疗惰性NHL，有效或稳定患者每半年予4周利妥昔单抗作为维持治疗，持续2年，在FL与SLL中有相似的有效率，无进展生存34个月。
2）3级FL的治疗策略及组织学部分转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗策略与DLBCL相同，Ⅰ～Ⅱ期以综合治疗为主，CHOP方案化疗3～4周期后行受累野放疗。
（5）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻腔型：鼻腔和鼻型NK/T细胞淋巴瘤对放疗敏感，但对化疗相对抗拒。放疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。
治疗建议：局限ⅠE期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤无不良预后因素者建议单纯放疗，超腔ⅠE期和ⅡE期建议放疗后巩固性化疗。Ⅲ/Ⅳ期应以化疗为主，必要时辅以放疗。
照射技术：①肿瘤局限于一侧鼻腔，未侵犯邻近器官或组织结构（局限ⅠE期），射野靶区应包括双鼻、双侧前组筛窦和同侧上颌窦。②肿瘤超出鼻腔时（广泛ⅠE期），靶区应扩大至受累的邻近器官或结构，如前组筛窦受侵，应包括后组筛窦。③如肿瘤邻近后鼻孔或侵犯鼻咽，照射野应包括鼻咽④ⅡE期在原发病灶和受侵器官/结构照射时，需同时做双颈照射。⑤肿瘤照射剂量DT50～55Gy，预后照射剂量40～45Gy。 （6）结外黏膜相关淋巴瘤（MALT）：MALT淋巴瘤平均起病年龄57～59岁，男女比相近。MALT淋收瘤起源于结外，易累及黏膜上皮，最常见的部位是胃肠道，占MALT淋巴瘤的45%～56%。虽可侵犯局部引流淋巴结，但还是倾向于局限在原发部位。胃MALT淋巴瘤最为常见，易发生在老年人，最常见的症状是上消化道出血，上腹痛、消化不良；B症状如发热、消瘦、盗汗罕见；确诊靠内镜检查和活检。
对于早期患者（ⅠE期），HP阳性者可首选抗HP治疗，HP阴性者（ⅠE期，ⅡE期）也可先试用抗HP治疗，或者首选放疗（30～35Gy），放疗野要包括胃和淋巴引流区；如有放疗禁忌证，可选用利妥昔单抗，3个月
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后应行内镜检查评价疗效，随访。
晚期（Ⅲ/Ⅳ期）如有治疗指征，应选择联合或单药化疗，特殊情况可局部放疗。 注：根除幽门螺杆菌（HP）的三联疗法方案：下述剂量分2次服，疗程7天 选择1种 质子泵抑制剂或胶体铋 PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/日） 枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/日 ABVD方案：（28天为1周期） A（阿霉素）：25mg/m2 B(博莱霉素)：10 mg/m2 V（长春碱）：6 mg/m2 D（甲氮咪胺）：375 mg/m2 CHOP方案：每3周为1周期（21天为1周期） C（环磷酰胺）：750 mg/m2 H（阿霉素）：50 mg/m2或（米托蒽醌）12-14 mg/m2 O（长春新碱）：1.4 mg/m2 P（泼尼松）：100 mg/m2
250名诊断为淋巴瘤的病人中，10年后获得75%的病人的随访数据。该队列的死亡率与普通人群无差别，因此研究者认为淋巴瘤与寿命的降低无关。请选出以上研究结论错误的最佳原因 ( )
A．缺少对照组 B．缺少适当年龄调整 C．未进行年龄调整 D．缺少标准 E．未进行种族调整 b
干扰素用于非霍奇金淋巴瘤治疗，疗效较好的是 ( )
A．滤泡型淋巴瘤 B．弥漫型大B细胞淋巴瘤 C．Burkitt淋巴瘤 D．淋巴母细胞淋巴瘤 E．原发脑淋巴瘤 解题思路：干扰素α和阿地白介素(白细胞介素-2)对低度恶性NHL有效，可以首选或在化疗失败时选用。由于有的研究说明干扰素除通过免疫调节以外还具有促分化和细胞毒作用，所以也可与化疗并用。低度NHL包括：小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤和蕈样真菌病。故选A。
与成人T细胞淋巴瘤/白血病发病有关的病毒是 ( )
A．HPV B．EBV C．HTLV－1 D．EBV E．HCV c
选择2种 克拉霉素500～1000mg/日 阿莫西林2000mg/日 甲硝唑800 mg/日 均在第1及第15天静脉注射1次 疗程间休息2周 第1天，静注 第1天，静注 第1天，静注 第1-15天，每日口服，
恶性淋巴瘤最新提出的分类方案是 ( )
A．Kail分类 B．工作分类(working Formulation) C．修改的欧洲，美洲分类(REAL) D．Lukes－Collin分类 E．造血和淋巴组织肿瘤世界卫生组织分类 e
非霍奇金淋巴瘤放疗时常用的照射野 ( )
A．全淋巴结照射 B．次淋巴结照射 C．局部扩大野照射 D．病变区野照射 E．全身照射 c
恶性淋巴瘤B症状中消瘦是指6个月内原因不明体重下降 ( )
A．>5% B．>10% C．>15% D．>20% E．>25% b
目前非霍奇金淋巴瘤首选的分期方法是 ( )
A．胸正侧位平片 B．CT C．MRI D．气管分叉体层 E．PET b