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社会建设重大工程：构建老龄社会长期照护模
式
吴蓓
? 2012-10-22 21:41:38 来源：《中国社会科学报》第369期
【核心提示】中国政府提出社会建设的目标之一是“使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”，其中，实现“老有所养”尚需整合多方力量，关注多层次需求，是社会建设中的重大工程。
长期护理服务的发展对城乡居民来说是一个亟待解决的问题， 也是一项重大的社会工程。国内几项调查表明，2010年全国需要长期护理的人数高达810万，一些政府机构和学者估计，到2050年约有2700万至4300万老年人需要长期护理。一项基于全国性调查结果的统计表明，2005年，约有60%的65岁及以上中国老年人在需要长期照护时无法获得有效的护理服务，其中农村的比例为66%，城市为53%。导致老年人无法获得长期照护服务的最主要原因有：没有子女、没有足够的医疗保险和养老保险以及没有适当的服务设施。西方国家的研究一致表明，长期照护服务供不应求将导致老年人健康状况恶化，如发病率和死亡率增加等。此外，中国长期照护服务供不应求也导致老年人被虐待和被忽视的比率增加。当前，为老年人提供更好的社会经济资源和健康护理，除进行养老保险和医疗保险改革外，更为迫切的是建立健全长期照护政策和制度。中国和其他国家都面临的挑战是：如何利用有限的资源，保障弱势老年群体的尊严和自主权。要实现这一目标，必须建立新的护理模式。本文根据笔者多年来的研究，主要探讨城市老年照护制度，特提出一些建议，以发展长期护理制度。
发挥政府主导作用 支持非政府福利机构发展
与许多发展中国家不同，在中国实行长期照护制度初期，政府一直在支持贫困老年人获得机构照料服务方面发挥主导作用。虽然家庭有足够支付能力的非五保老人可在私营养老机构获得长期照护服务，但许多贫困或残疾的非五保老人，在需要照料服务时却缺乏基本的支付能力。因此，有必要加大政府投入力度，支持所有需要长期护理服务的老年人获得社区和机构的照料服务。政府还需为老年人提供健康护理需求评估（如标准化健康测试），作为分配公共资金的主要标准，以满足弱势老年群体的长期照护需求。
在今后的改革进程中，政府需在设计、建立和完善机构护理制度的战略和政策方面继续发挥主导作用，创造良好的外部环境，以鼓励私营部门和非营利组织建立机构护理设施。当前，相关私营机构在中国开始涌现。然而，目前政府主办的社会福利机构和私营、非政府主办的福利机构之间可能存在不公平竞争。未来的完善之策是将公共资金直接发给符合条件的老人（如五保和低收入老人），机构可以间接地通过为这些老年人提供服务而获得资金收入，这样才能在长期照护服务领域建立一个更加合理的市场竞争机制。
当前，政府对机构照料的资金投入主要集中于入住社会福利机构的老年人，重点用于支持五保老人。对非五保老人，当其年老体弱需要照料时，传统的家庭支持面临越来越多的挑战（例如孝顺价值观发生变迁、人口结构变化、社会流动性增加、贫富差距加剧等）。因此，有必要加大政府投入力度，以支持贫困老年人和其他弱势老年人的机构照料。2003年以来，上海为贫困老年人建立了以社区为基础的长期照护服务机制，尽管资金投入有限，支持范围较小，但也是一种有益的尝试。随着中国经济的持续增长，国家将有更多的公共资金投入机构照料
服务领域，为贫困老年群体获得长期照护服务提供资金支持。当然，中国各地区经济发展水平不同，可根据当地经济情况提供相适应的资金和服务支持。
国家层面已探讨如何整合资金 提供更多综合服务
无论在发达国家还是发展中国家，长期照护与医疗保健系统的整合都是一个根本性的问题。在中国，民政部主要为老年人提供照料服务，卫生部则负责为长期失能老年人提供医疗服务。然而，这两者目前尚存在脱节问题。
在其他国家，如美国，州政府和联邦政府共同资助的医疗补助计划是政府在长期照护方面最大的一笔资金投入，其专门为低收入群体设计。联邦政府资助的医疗保险计划则主要用于支付医疗费用，包括急性病症的门诊费用和住院费用。由于老年人长期护理需求的日益增长以及相关机构照料成本的日益增加，政策制定者制定了以家庭和社区为基础的服务计划（HCBS），重点关注非正式照顾者。早在20世纪80年代，长期照护方面最大的融资项目——医疗补助计划开始允许其中部分资金投向HCBS计划，并且所投资金稳步增长；到2006年，其达到该医疗补助计划中长期照护方面总支出的40%。同时，美国实施一些示范项目，以不断探索长期照护服务的新方法。其中，老人服务的全包式（PACE）是最突出和最成功的方法之一。根据PACE计划，经州政府认定需要入住护理院的55岁及以上老年人，能够在社区或PACE服务区获得服务，过上有保障的生活。
PACE提供的医疗保险和医疗补助计划覆盖范围内的所有长期照护服务，包括开处方药、医疗服务、交通协助、家庭护理、检查和医院探访等。PACE源于旧金山华埠健康服务中心开发的“On Lok”护理模式。这种模式极大地降低了住护理院的比率，节省长期照护成本，并提高了照护质量。更重要的是，其帮助老
年人在家独立居住。2011年，PACE这种基于社区的综合护理模式在29个州得到普及。
在吸收其他国家经验的基础上，中国最重要的是要发展家庭和社区为主的长期护理。建立一些示范项目，扩大社区卫生服务中心的功能，为体弱老年人提供居家医疗和照顾服务。卫生部和民政部可以同时为这些项目提供财政支持，对低收入老人提供补助。
在中国，国家层面已经开始探讨如何整合资金，为本国医疗保险制度覆盖范围内的城镇居民提供更多的综合服务。一些研究者建议，建立多层次、多功能的长期照护设施，为不同程度失能的老年人提供服务（包括医疗服务和社会服务）。综上所述，许多方面如融资、行政管理、服务传递，包括门槛设立、评估和服务提供等，都可进行整合。对上述一个或多个项目的整合能提高长期照护服务的有效性，确保服务的连续性，提高服务质量，加强服务效果。
培训护理人员 确保老年人长期照护质量
缺乏技术熟练的护理人才是绝大多数老年人长期照护机构拒绝接纳失能、半失能老人和痴呆症患者的最主要原因。随着国内长期照护制度的逐步发展，为确保老年人长期照护的服务质量，护理人员接受相关照料内容的培训显得至关重要。受照料者的护理需要影响护理人员的培训目标，培训应与当地受照料者的需求层面相适应。一般来说，受照料者失能程度越高，疾病越多，护理人员则需要接受更多的培训，对护理人员的技能要求也越高。例如，老年人及其家庭对建立专门的长期照护设施（以提供特殊服务如老年痴呆症的护理）的需求日益增长，但老年痴呆症的特殊监护病房有限，因而应建立更多特殊病房，培训更多训练有
素的护理人员，以满足这些老人及其家庭的需求。同时，外来的护理人员也需接受语言技巧培训，以便更好地与当地受照料者沟通，尤其应学会与有听力、语言或认知功能障碍的老年人沟通。培训能使护理人员学会尊重受照料者，与受照料者形成良好关系，并在他们的日常交往中更加积极主动地进行沟通。
中国政府提出社会建设的目标之一是“使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”，其中，实现“老有所养”尚需整合多方力量，关注多层次需求，是社会建设中的重大工程。
（作者单位：美国杜克大学护理学院、全球健康研究中心）