发布时间 : 星期四 文章实习一呼吸系统疾病病人的护理更新完毕开始阅读6414276f4a35eefdc8d376eeaeaad1f34793115e
教学内容（章、节） 教具： 第三章 循环系统疾病病人的护理 心脏模型 多媒体 第七节 心脏瓣膜病 教学目的要求： 1．说出二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全表现、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的主要体征 2．列出心瓣膜病的并发症 3．叙述心瓣膜病的护理 教学重点与难点： 二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全表现， 体温过高、并发症护理 教学主要内容 时教学方法 间 第七节 心脏瓣膜病 95 [概念] 讲解 一，二尖瓣狭窄 提问 [病理解剖与病理生理] 讨论 左房代偿期，失代偿期，右心受累期 [临床表现] （一）症状 （二）体征 （三）并发症 [实验室检查及其他检查] X线, ECG, M型超声检查 二，二尖瓣关闭不全 [病理解剖与病理生理] [临床表现] （一）症状 （二）体征 （三）并发症 [实验室检查及其他检查] X线, ECG, M型超声检查 三，主动脉瓣关闭不全 [病理解剖与病理生理] [临床表现] （一）症状 （二）体征 （三）并发症 [实验室检查及其他检查] X线, ECG, M型超声检查 四，主动脉瓣狭窄 [病理解剖与病理生理] [临床表现] （一）症状 （二）体征 （三）并发症 [实验室检查及其他检查] X线, ECG, M型超声检查 [诊断要点] [护理诊断、措施] 1．体温过高 2，潜在并发症—拴塞 [保健指导] 课后作业 1．解释心脏瓣膜病的病因及各瓣膜病的病理生理，说出主要表现和并发症 2．复习讲过的内容
第十五讲
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第七节 心脏瓣膜病
心脏瓣膜病（valvular heart disease） 是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构和功能异常，引起瓣膜狭窄和（或）关闭不全，导致心脏血流动力学显著变化，并出现一系列临床表现。心脏瓣膜病目前仍然是我们国家最常见的心脏病之一。风湿为最主要的病因，称为风湿性心瓣膜病（简称风心病）。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。常见于40岁以下的人群。
一、二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄是风湿性心瓣膜中最常见的病变，2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌感染的扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄，多次反复发作急性风湿热较一次发作后出现狭窄早。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全占40%。常同时合并主动脉瓣病变。
【病理生理】
二尖瓣可发生瓣叶纤维化、增厚、僵硬、和钙化，同时有瓣膜附属结构的融合、增厚、和缩短，最后导致舒张期二尖瓣开放受限，瓣口狭窄。长期严重二尖瓣狭窄，可导致左心房扩大伴左心房附壁血栓形成，肺血管壁增厚，右心室肥厚、扩大，最终出现右心功能不全。
【临床表现】
1. 症状 一般在二尖瓣中度狭窄时始有明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的症状。早期表现为劳力性呼吸困难，体力劳动、精神紧张、感染或心房颤动为常见诱因，以后随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
（2）咯血：可有以下几种表现①突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰，或带血丝痰；③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。
（3）咳嗽：常见，尤其在冬季明显，有的患者在平卧时干咳，可能与支气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。
（4）声嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经致其麻痹引起。 2．体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红，口唇发绀。
（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：①心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻及第一心音亢进和二尖瓣开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音（此为二尖瓣狭窄特征性杂音），左侧卧位时明显，常伴舒张期震颤。
（2）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：①肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，肺动脉瓣第二心音亢进；②由于肺动脉扩张致肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音（Graham-Steell杂音）；③右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。 【辅助检查】
（1）X线检查：典型者有左心房增大，右心室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩张（呈“二尖瓣型心脏”）、肺淤血、间质性肺水肿（如Kerley B线）等征象。
（2）心电图：重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P型”，P波宽度＞0.12S，伴切迹，提示左心房增大，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。可有心房颤动。
（3）超声心动图：是最敏感和特异的无创伤诊断方法。明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测绘二尖瓣口面积。对判定病变的程度、决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大价值。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减少，交界外粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。
二、二尖瓣关闭不全
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风湿性二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄同时存在，变可单独存在。可分为急性二尖瓣关闭不全和慢性二尖瓣关闭不全。
【病理生理】
二尖瓣关闭不全后，单向活瓣作用消失，当左心室收缩时，部分血液反流入左心房，使其容量负荷增加，左心房扩大。当左心室舒张时，左心房将过多的血液注入左心室，使左心室也因容量负荷增加而扩大、肥厚，最终发生左心功能不全。左室舒张末期压力和左心房压明显升高，肺瘀血出现，最终导致肺动脉高压和右心室衰竭，故单纯二尖瓣关闭不全发生心功能不全较晚，但一旦发生，病情发展迅速。
【临床表现】
1．症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，左心功能不全所致肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。但是一旦出现左心衰竭后，病情迅速进展。
2．体征 心尖搏动呈抬举性，左心室增大时向左下移位。心尖区第一心音减弱。第二心音分裂（由于左心室射血时间缩短）。 心尖区可闻及收缩期吹风样高调一贯型杂音，可向左腋下和左肩胛下区传导（此为二尖瓣关闭不全的典型杂音） 【辅助检查】
（1）X线检查：左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血和肺间质水肿征。 （2）心电图：左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST— T改变。
（3）超声心动图：脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期高速射流，诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100%，且可半定量反流程度。二维超声可显示二尖瓣结构的形态特征，有助于明确病因。
（4）放射性核素心室造影：可测定左心室收缩、舒张末容量以及休息、运动时的射血分数，以判断左心室收缩功能。
（5）左心室造影：造影剂注入左心室，收缩期造影剂反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”。
三、主动脉瓣狭窄
【病理生理】
主动脉瓣狭窄时，左心室收缩压明显增高，跨瓣压差扩大，而出现临床症状，瓣膜口狭窄，使左心室流出道狭窄，射血受阻，左心室早期呈进行性肥厚，最终导致左心室功能不全。严重者可导致冠状动脉及脑动脉血流量减少，出现心绞痛及大脑缺血的相应表现。
【临床表现】
临床上80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄少见，常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变同时存在。
1．症状 早期无症状。晚期可有呼吸困难、心绞痛和晕厥典型的主动脉狭窄的三联征。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，见于90%的有症状患者。并可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。
（2）心绞痛：见于60%的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致。 （3）晕厥：见于1/3的有症状患者。发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。
（4）猝死：可见于少数病例。 2．体征
（1）心音：第一心音正常。第二心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。
（2）收缩期喷射性杂音：喷射性、粗糙、递增-递减型，在胸骨右缘第2肋或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。
（3）血压及脉搏：典型病例可有收缩压和脉压降低，脉搏细而弱。
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3．辅助检查
（1）X线检查：心影正常或左心室轻度增大，心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。
（2）心电图：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有窦性心律失常。 （3）超声心动图：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。
四、主动脉瓣关闭不全
【病理生理】
主动脉瓣关闭不全后，单向活瓣作用消失，左心室舒张其主动脉血液反流，左心室同时又要接纳左心房的充盈，使左心室容量负荷增加，使左心室扩张、肥厚，左心室收缩功能下降，最终发生左心功能不全。此外，由于舒张期血液反流回左室，主动脉舒张压过低将会导致心脏、大脑等器官灌注量不足并出现相应的临床表现。
【临床表现】
1．症状 可多年无症状，甚至耐受运动。最先的主诉主要与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。可有心绞痛，晚期始出现左心衰竭的表现。常有体位性头昏，晕厥罕见。
2．体征
（1）血管征：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。可出现周围血管征：随心脏搏动的点头征（De Musset征）、颈动脉和桡动脉搏动及水冲脉、股动脉枪击音（Traube征）、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Drossiest征）和毛细血管搏动征。
（2）心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性。
（3）心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的典型杂音为与第二心音同时开始的高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），其机制为严重的主动脉瓣反流血使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣已处于半关闭状态，致二尖瓣口相对狭窄。 【辅助检查】
（1）X线检查：左心室增大，可有心房增大。呈“主动脉型心脏”。 （2）心电图：特异性ST-T改变。左心室肥厚劳损。
（3）超声心动图：M型显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉瓣关闭不全的可靠诊断征象。可判断严重程度，有助于病因诊断。
五、并发症
（1）心力衰竭：是瓣膜病的主要致死原因之一。
（2）心律失常：以心房颤动为常见，可为患者就诊的首发表现，可导致呼吸困难加重，甚至诱发急性肺水肿和体循环栓塞。
（3）急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，两肺满布干湿性啰音。如救治不利，可致死。
（4）血栓栓塞：20%的患者可发生体循环栓塞，偶尔为首发病症。心房颤动、大左心房（直径＞55mm）、有栓塞史或心排血量明显降低为体循环栓塞的危险因素。80%的体循环栓塞患者有心房颤动。2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其次为外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。
（5）感染性心内膜炎：较少见。 （6）肺部感染：常见。
六、诊断要点
病史、症状与体征、辅助检查即可诊断
七、治疗要点
1．内科治疗 目的是延缓病情进展，改善症状，防治心功能不全及并发症，提高生存率。 （1）并发症防治：如出现心功能不全应按心功能不全处理；并发呼吸道感染应积极控制感染；
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感染性心内膜炎者，抗生素用量要增加，疗程要延长；心房颤动者要控制心室率或复律及抗凝治疗，以免出现心功能不全或栓塞。
（2）预防、治疗风湿活动：一般使用长效青霉素、阿司匹林等数年或者更长。
2．外科治疗 根据病情可选用扩瓣术、瓣膜成形术、瓣膜置换术，后者如条件许可，应作为首选。
3．介入治疗 主要针对二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄者，可行经皮球囊瓣膜扩张成形术。
八、护 理 【护理诊断】
1．体温过高 与风湿活动或并发感染有关。 2．潜在并发症 充血性心力衰竭
3．有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。
4．疼痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液灌注量减少有关。 5．焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与前途有关。 【护理措施】
1．体温过高-风湿活动，感染有关 （1）监测T，观察风湿活动表现 （2）降温 （3）加强营养 （4）遵医嘱给药
（5）做好口腔、皮肤护理 2．潜在并发症-栓塞
（1）间断做M超以发现血栓，注意观察栓塞征象 （2）左房有大血栓-严格卧床，但要防止下肢血栓 （3）遵医嘱给药：抗血小板聚集药，抗心律失常药 [保健指导]
1．指导患者生活要有规律，预防感冒、避免劳累、防止受伤和传染病，从而减少心衰发生。 2．指导患者在接受牙科治疗及各种检查治疗前应告诉医师自己有风心病史，以便于预防性使用抗生素。
3．尽可能改善居住环境中潮湿，阴暗等不良条作，保持室内空气流通、干燥、阳光充足，防止风湿活。
4．育龄妇女根据心功能情况在医师的指导下控制好妊娠与分娩的时机。 5．告诉病人坚持按医嘱服药，并室期门诊得查，防止病情进展。
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