发布时间 : 星期日 文章超声引导下PICC置管困难的原因分析及处理 最终版（杨英珍）更新完毕开始阅读6424a1c60066f5335b8121e0
超声引导下PICC置管困难的原因分析及处理方法
杨英珍 杜华 李峰
【摘要】 目的 总结超声引导下结合改良塞丁格技术进行上臂外周中心静脉置管困难的原因和处理方法，并提出预防对策。 方法 对168例超声引导下PICC置管情况进行回顾性分析总结。结果 138例置管顺利，30例置管困难，其中导管尖端异位10例、送导管不畅8例、送导丝不畅7例、送穿刺鞘不畅3例、穿刺针误入动脉2例。结论 提高操作者置管技术水平及心理素质是减少置管困难关键，术前充分评估及健康教育到位是主要影响因素。
【关键词】 PICC ； 超声引导 ； 置管困难
经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters）PICC为肿瘤化疗、肠外营养、长期输液等患者提供了一条理想通道。使用改良塞丁格技术（Modified Seldinger Technique,MST）和超声引导下进行上臂PICC能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本［1］，并在一定程度上增加了患者置管手臂的自由活动度和舒适度［2］。自2012年10月—2014年3月我科在超声引导下使用改良塞丁格技术PICC置管168例，出现置管异常30例，占17.86%。对其发生原因及处理措施，分析总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料
本组在超声引导下使用改良塞丁格技术PICC共置管168例，发
生置管异常30例，其中男13例，女17例，年龄39～87岁。乳腺癌9例，肺癌6例，食道癌7例，宫颈癌4例，其他4例。全部采用B超引导下使用MST技术置管，经贵要静脉置入23例，经肱静脉置入6例，经头静脉置入1例。 1.2 置管材料
本组均采用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，导管全长60cm。巴德公司提供的B超机号为9763000，探头型号为9760034。
1.3 置管异常情况见表1。
表1 30例B超引导下MST置管困难情况
置管困难种类 导管尖端异位 同侧颈内静脉 右心室 右心房 右胸璧静脉 左腋下静脉 误入肱动脉 送导丝不畅 送微穿刺鞘不畅 送导管不畅
例数（n）
10 5 2 1 1 1
2
7 3 8
构成比（%） 33.33 16.67 6.67 3.33 3.33
3.33
6.67 23.33
10.00 26.67
2 原因分析及处理方法 2.1导管异位原因分析及处理方法
理想的导管尖端位置应在上腔静脉的下1/3处，靠近上腔静脉与
右心房的连接处［3］。本组根据导管尖端异位部位的不同有：① 5例导管误入颈内静脉。其中1例置管至预定长度时，用B超检测未发现异位，护士抽回血后用0.9%生理盐水脉冲式冲管时，患者主诉置管侧头面部不适，立即停止冲管，再用B超探头扫查仍未发现异常，常规固定包扎后观察。次日晨冲管，患者再次主诉置管侧头面部不适，立即送患者进行X线摄片，X线检查提示导管误入同侧颈内静脉，在DSA显影下重新放入导丝成功复位，复位后患者症状消失。4例置管至预定长度时，用B超检测发现导管误入颈内静脉。立即将导管退至10～15cm，在保证患者置管侧手臂与身体角度≧90°的情况下，由助手协助患者头部偏向置管侧并低头，用下颌骨紧贴锁骨压闭颈内静脉阻止导管误入，重送导管到预定部位，B超显示颈内静脉无导管回声，再行X线摄片证实复位成功。分析本组颈内静脉导管异位原因主要为术中患者不能有效屈颈，即患者不会正确运用下颌骨紧贴锁骨压闭颈内静脉阻止导管进入。1例误判的主要原因是患者病情较重，体位配合不到位，B超探头排查操作空间有限，显影效果改变。预防对策：术前做好健康教育及有效屈颈示范动作，术中抬高床头30～45°，导管置入预定长度时，及时用B超探头查看，导管误入颈内静脉主要表现为B超下可见导管强回声点。对于显影不清楚或不能确定有无导管时，可将探头旋转90°，纵向观察颈内静脉有无等号样强回声线［4］。同时，操作者抽吸10ml生理盐水从导管尾端脉冲式推注，导管异位至颈内静脉时会产生涡流，呈现高亮度水流显影，且随着脉冲推注生理盐水力度的强弱而改变［5］。②2例置管过深入右
心室，患者置管后主诉阵发性心慌、胸闷，立即送患者行X线摄片，界定长度后操作者在无菌条件下将导管拉出约4cm至正确位置，患者症状消失。1例过深入右心房，患者无症状，X线摄片示过深，拔出2cm至正确位置。分析置管过深原因主要为操作者体表测量不准确或在置管过程中上移了穿刺点未发现，与操作者经验不足有关。预防对策：术前准确测量，用记号笔留下醒目标记，术中不上移穿刺点，如需改变，应扣除上移长度，术后注意倾听患者主诉并及时X线摄片检查。有报道说使用PICC长度卡尺测量导管长度，可以提高导管置入后头端位置的准确率［6］。应用心电定位的PICC置管技术可以使操作者在置管过程中通过观察腔内心电图P波的振幅同步判断导管尖端的位置，可以减少PICC导管异位于心脏的几率［7］。③1例误入右胸璧静脉，置管后患者主诉置管侧乳头疼痛，患者有胸璧瘤病史，在X线摄片下复位未成功，拔出导管。④1例误入左腋下静脉，PICC导管从左贵腰静脉置入，患者左前臂有表阿霉素外渗坏死遗留疤痕， X线摄片下复位未成功，拔出导管后从左头静脉成功置管。分析导管误入PICC置管静脉通路中的小静脉原因可能为患者局部血管解剖变异。预防对策：术前操作者用B超排除血管解剖变异，术中注意倾听患者主诉，术后及时X线摄片检查。 2.2穿刺针误入动脉的原因分析及处理方法
本组发生2例穿刺针误入肱动脉，在B超引导下见穿刺针刚入血管，从穿刺针尾端滴出鲜红色血液，操作者未能及时发现滴出的是动脉血，继续扩皮置入微穿刺鞘，在拔出导丝及微穿刺鞘针芯时，迅