发布时间 : 星期三 文章维持性血液透析血管内瘘的临床护理体会 doc更新完毕开始阅读6595e83d26fff705cd170aa6
维持性血液透析血管内瘘的临床护理体会 北京人民医院肾内科血透中心 100044
血液透析的目的在于替代肾功能衰竭所丢失的部分功能, 如清除代谢废物, 调节水、电解质和酸碱平衡。血液透析是肾衰竭病人主要的肾脏替代治疗方法之一,有效的血管通路是血液透析病人赖以生存的生命线。血液透析病人的血管通路有以下几种类型:直接动静脉穿刺,留置深静脉双腔导管以及建立动静脉内瘘。其中建立动静脉内瘘的血管通路的方法,使用时间长,治疗效果好,应用最为广泛。血液透析患者的动静脉瘘是通过手术将动脉与临近的静脉在皮下吻合,术后该静脉逐渐扩张、肥厚(静脉动脉化) ,可以穿刺,得到足够的血流量,成为永久性血液通路[1]随着终末期肾衰竭患者的逐年增多,透析技术的不断发展,患者的寿命延长,如何建立和维护功能良好的血管通路,延长内瘘的使用寿命,成为从事血液透析工作的医护人员面临的重要课题之一。动静脉内瘘的建立主要有三种方法:手术直接缝合动静脉内瘘,钛轮钉吻合内瘘和血管移植动静脉内瘘。目前使用最多的还是手术直接缝合动静脉内瘘。我们认为,一个良好的动静脉内瘘血管通路的建立,完美的手术仅仅是一个方面,术后血管的护理同样也是非常重要的。
1.血管内瘘手术的注意事项:
血管内瘘手术不是一个太复杂的手术,有的医院由血管外科或者骨科协助完成,肾内科力量强的医院由肾内科自己完成。 人体用于制
作内瘘的血管极为有限, 在建立内瘘时应遵循先做上肢, 后做下肢, 先做非优势侧, 后做优势侧, 先远端后近端的原则。一般首选的是非优势侧前臂桡动脉与头静脉的吻合, 因为此部位建瘘最容易。术前可以常规做血管超声检查,明确血管的位置,用甲紫或美蓝做好标记。尤其是对于以前内瘘损坏,需要选择新的血管重新做瘘的患者,术前的超声检查尤其重要。另外还需要指出的是,有些外科医生在做手术的时候喜欢使用电刀,我们的感觉是对于造瘘手术使用电刀容易引起手术切口不愈合和感染。
2.血管内瘘手术后的护理
术后5～7 d 内应保持术侧肢体干净, 避免潮湿, 若发现有渗血不止, 疼痛难忍应及时就诊。注意观察手术部位血流是否通畅, 包扎敷料不可过紧, 及时换药更换敷料, 抬高术侧肢体, 防止末梢水肿。在这里需要强调两点:根据我们的经验,我们不提倡术后给肝素抗凝,那样会引起广泛的伤口渗血,尤其是较大的伤口,导致血肿压迫内瘘,手术失败;此外如果术后血肿比较严重,再次手术清理血肿的指征是内瘘远端血管触及不到搏动,否则可以保守治疗,但不建议使用止血药。术后一般要14天拆线,若发现感染或延迟愈合,要根据渗液情况及时换药。
3.血管内瘘手术后的功能锻炼
内瘘手术后的功能锻炼相当重要,尤其是对血管较细的都市女性还有皮下脂肪较厚的病人。我们建议术后第7日开始鼓励患者进行手部抓握运动, 让患者抓握2 kg 握力环, 4-5 次/d,10min/次, 同时, 增
加腕部和上肢的活动, 通过功能训练, 促进血液循环, 减少手臂肿胀促进自体内瘘的成熟。术后3周开始用橡胶止血带结扎近心端,结扎力度要适当,2次/d, 10min/次,如有不适可以减少时间和次数,同时辅以手部的抓握和腕部及上肢的运动,如果血管扩张不明显可以增加止血带结扎的次数和时间。以上的建议不是一成不变的,关键是要进行个体化的功能练习。内瘘手术后需6～8 周待血管扩张, 管壁增厚方可使用,对于血管条件不好或皮下脂肪过厚者,可延长功能锻炼的时间。需要注意的是过早使用内瘘,一定要确保穿刺一次成功, 以免引起血肿, 缩短内瘘寿命。
4.血液透析间期内瘘的护理
教会患者配合保护自身内瘘, 做到透析前保持手臂清洁, 严格无菌操作, 透析后穿刺部位当日避免接触水, 以防瘘管感染。每天自我检测瘘管有无振颤或血管杂音, 如发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛,变硬，应立即到医院检查。透析间期鼓励患者活动肢体, 透析后24小时热敷内瘘侧肢体, 保持皮肤柔软洁净, 促进血液循环。嘱患者在日常生活中避免内瘘侧肢体受压、用力过度、测血压和睡眠时压迫等。衣袖不可太紧, 瘘管不可另作它用, 如抽血输液等。穿刺时操作人员应严格遵守无菌操作原则。对血管穿刺要求一针见血, 避免血管内壁的损伤。采用绳梯法或钮扣法穿刺, 此法优点为: 由于整条动脉化的静脉血管运用均等, 不会使血管形成狭窄; 穿刺点不易渗, 其缺点是不断更换穿刺点, 将增加病人每次穿刺时疼痛, 但此穿刺法可延长瘘管使用寿命,从而取得病人的配合[2]。良好的内瘘维护要避免剧烈
运动、抽血、测血压、提重物等。平时应加强手臂锻炼, 使血管扩张充盈, 透析后穿刺部位避免当日接触水。
5.血液透析病人内瘘常见的并发症及处理
5.1.动静脉内瘘血栓形成:是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因，可以行再次内瘘成形术或动静脉内瘘切开取栓术,但对血管损伤较大。也可以[3]应用尿激酶局部注射治疗动静脉内瘘血栓的方法。
5.2.感染: 其临床表现有瘘管局部红、肿、热、痛, 有时伴瘘管闭塞, 全身发热, 寒颤, 血培养阳性, 重者败血症, 其原因为个人卫生习惯不良, 血液透析结束后淋浴, 穿刺针污染, 穿刺处消毒不严, 要告诫患者养成良好的个人卫生习惯, 保持局部干燥、清洁,医务人员严格执行无菌操作常规, 提高穿刺技术水平, 力争一次成功, 并确保止血有效。
5.3.血流量不足: 其临床表现为瘘管的杂音震颤减弱, 其原因可能为功能性狭窄, 一时血管痉挛, 也可能为器质性狭窄, 反复穿刺后血管内膜增生, 致管腔狭窄, 处理方法为功能性狭窄用热敷, 器质性狭窄可以先暂停内瘘的使用,继续用止血带加强功能锻炼,无效后再行血管扩张术。
5.4.假性动脉瘤: 临床表现有瘘管静脉过度扩张成瘤状, 其原因为过早使用内瘘; 定点穿刺; 穿刺技术差; 血液反复外渗, 血肿形成。其护理措施为待血管成熟后使用, 采用阶梯法穿刺, 穿刺时选好穿刺点, 力求一针成功。
参考文献
[1].于宗周. 现代血液净化疗法[M] . 湖北:湖北科学技术出版社,1986.128.
[2].杨红梅.血液透析内瘘使用与影响因素分析[J].中国医药与护理杂志,2002, 2( 4) : 108.
[3].宋岩等.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨.中国血液净化,2007, 6(11):5 9 7.