发布时间 : 星期三 文章PKP操作技巧及麻醉体位选择进针角度问题更新完毕开始阅读65de0071f46527d3240ce033
（二） 穿刺途径的选择
胸腰椎经典的穿刺途径是经椎弓根入路（图9），也是目前国内外大多数手术医生采用手术入路。该穿刺途径解剖标志清晰，容易被手术医生接受，只要在穿刺过程中能保持穿刺针在椎弓根内，该入路是十分安全的，不会造成邻近组织的损伤。但是，该入路的一个不足就是单侧穿刺时穿刺针很难到达椎体对侧。这是因为椎弓根的外展角度有限，尤其是胸椎，椎弓根的直径较小，穿刺针在椎弓根内可调整的角度几乎没有。这就将穿刺针限制在穿刺侧，导致单侧穿刺不能获得一个良好的骨水泥分布。因此，有人选择了经椎弓根旁入路（腰椎）或经肋椎入路（胸椎）（图10），这种穿刺途径更容易使穿刺针越过椎体中线到达椎体对侧，从而使单侧穿刺注射骨水泥更容易填充到穿刺对侧。但是，这种入路解剖标志不清晰，在胸椎操作时穿刺针向侧方偏移会损伤胸膜，引起气胸。另外，穿刺针仅通过椎体的侧壁进入椎体，在穿刺针移走后，椎体内未凝固的骨水泥将从穿刺孔渗漏到椎体外，造成神经根的压迫，尤其是当骨水泥不稳定或使用一些凝固时间较长的骨水泥时。而经椎弓根途径则不存在这风险。在实践体会中，笔者仅在椎弓根骨折或肿瘤破坏椎弓根时才考虑采用这种入路，毕竟，经椎弓根入路是我们最为常用的入路。
在颈椎，由于椎弓根直径较小，毗邻椎动脉，经椎弓根入路操作困难，手术风险大，因此手术医生通常选择前外侧入路（图8）。根据椎体部位的不同，入路又可分为两种：经口咽穿刺入路通常应用于颈1、2椎体，颈3以下的颈椎采用前外侧入路；前者应用较少，后者应用较多，主要用于颈椎肿瘤的治疗上。
图8：颈椎穿刺入路 图9：经椎弓根入路 图10：经肋椎关节入路
六、术中造影的相关问题探讨
PVP发展至今，是否需要在PVP中进行静脉造影及静脉造影的作用仍然是大家争论不休的话题之一。
反对PVP术中静脉造影的医生认为，造影剂和骨水泥的流动性不同，造影剂的粘稠度较低，流动性较高，而骨水泥较粘稠，流动性较差，即使在造影时出现造影剂渗漏也不能说明骨水泥渗漏的必然发生。另外，由于造影时穿刺针的位置往往较为深入，即使造影剂的分布不好，也仅能对穿刺的深度进行调整，很难对穿刺的角度进行改变，因此术者很少因为造影的结果而改变手术方式，而只能通过严格掌握骨水泥的粘稠度以及透视时密切注意骨水泥的分布来避免并发症的发生。再者，若造影剂渗漏进入椎间盘，可掩盖骨水泥的显影，从而影响骨水泥椎间隙渗漏的早期判断。所以，不少学者认为静脉造影对PVP无明显帮助，只会增加手术的费用和患者的放射暴露，有时甚至会妨碍骨水泥注射的观察。
坚持PVP术中静脉造影的临床医生认为，术中静脉造影术操作容易，需要增加的手术时间不多，能为术者提供详细且有用的椎体静脉解剖信息。其中最有意义的是有助于我们判断单一的椎弓根穿刺是否足以达到治疗目的。他们认为，通过静脉造影，能显示椎体内引流静脉的走行情况以及椎体骨皮质的破损部位是否有造影剂渗漏，而最重要的是确定针头是否在椎静脉或其他大的回流静脉之内。如果针头位于静脉内或直接靠近静脉，并且注入椎体的造影剂能迅速将这些静脉系统显影，则说明这些静脉回流活跃，此时注射骨水泥容易地渗漏进入到静脉中去，导致静脉栓塞甚至肺梗死。若造影时椎体的回流静脉显影缓慢，造影剂成团状局限在病变椎体内，则提示病变椎体的静脉回流不活跃，此情况下注射骨水泥出现渗漏的可能性较小，手术较安全，这一点的比预示骨水泥渗漏更有临床实用价值。
虽然造影剂和骨水泥的流动特性有明显的不同。但是，如果单侧注射造影剂时没有任何的造影剂流到椎体的对侧半，则说明了单侧注射骨水泥填充到椎体对侧的成功率很低。因而，在准备骨水泥前，手术者要作另一椎弓根穿刺。注射造影剂时遇到抵抗则警告手术医生在注射骨水泥时会遇到困难，这时，手术者应考虑是否应改变甲基丙烯酸盐混和物的浓度和改变骨水泥注射的速度或其它与水泥流动性有关的参数，以获得一个满意的骨水泥充填，并且不会造成渗漏。
在笔者的实践过程中，仅最初的几例PVP在术中进行了静脉造影，以后的PVP均未进行静脉造影，这样并不增加骨水泥渗漏的发生率，因此，笔者认为在PVP中进行静脉造影没有错误，但不是一个必需的步骤。
七、可膨胀性球囊与Sky骨扩张器经皮椎体后凸成形术的比较
目前，临床上用于PKP的骨扩张器主要有两种：球囊骨扩张器和Sky骨扩张器（图11、图12）。前者在上世纪末发明，是目前世界上最为广泛应用的骨扩张器，后者在2004年末发明，为PKP提供了新的骨扩张器械选择。这两种骨扩张器的扩张方式和价格均不同，笔者在临床实践中分别应用这两种骨扩张器进行PKP，并对这两种PKP的临床应用结果及优缺点进行比较。其中Sky骨扩张器PKP 27 例32椎，国产和进口球囊扩张PKP共 23例38椎，病变包括骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性非骨质疏松性椎体压缩骨折、椎体转移瘤、椎体血管瘤和多发性骨髓瘤。结果Sky骨扩张器组和球囊组患者均安全完成手术，以平均每个椎体来算，两组在手术时间，出血量上比较无显著性差异。两组患者术后疼痛症状和活动功能均有改善，随访时VAS和ODI评分均有不同程度的下降，与术前相比差异有显著性意义（P<0.05），说明Sky骨扩张器PKP和球囊扩张PKP一样，创伤性小，安全性较高，有效缓解椎体压缩骨折患者的疼痛症状，改善患者的日常活动功能。从手术前后椎体高度的测量结果分析，两种PKP均能有效恢复病椎高度。Sky骨扩张器恢复病椎中线高度较为明显，前缘高度也有一定程度的恢复，而球囊PKP对病椎前缘高度和中线高度均有明显的恢复，这除了与椎体压缩骨折通常为双凹型或锲型有关外，两种扩张器不同的膨胀特点也起了一定作用。
Sky骨扩张器是以其特定的膨胀直径膨胀，膨胀后的形状是固定的，因此，若单侧穿刺没有达到椎体中线时，填充较为粘稠的骨水泥就会局限在椎体的一侧（图16、图17），远期有引起脊柱侧方压缩之虑。因此，为了在节约器械成本，减少手术时间的目标下获得满意的骨水泥填充，我们穿刺时就要求椎弓根穿刺点略向外侧偏移, 并同时尽量加大外展角度，使穿刺后在正位透视下扩张器的远端越过或接近正中线。由于Sky穿刺系统的管径较粗，一次穿刺到达或越过椎体中线往往不易成功，这在上胸椎或严重塌陷的压缩骨折病例中尤其明显，要获得更满意的填充往往需要双侧穿刺，这就增加了患者的创伤和经济负担，增加手术时间和放射暴露。
图16：女，85岁， T12 Sky 骨扩张器PKP手术前后情况
. 图17：女，68岁， L2、L3骨折，Sky 骨扩张器PKP手术前后。
Sky骨扩张器扩张的强度较大，这对非骨质疏松性椎体压缩骨折的复位可能有益，笔者用Sky骨扩张器PKP成功治疗了2例创伤性椎体压缩骨折患者，但由于病例数尚少，尚难作出客观结论；另外，Sky组术中有5例扩张器退出困难，考虑为小骨块卡压在扩张器的高分子材料之间所致。另一方面，由于其固定的扩张形状，若扩张前过于靠近椎体的骨皮质或终板，那么扩张过程中有可能撑破椎体的骨皮质或终板，造成新发的椎体骨折，导致注射骨水泥时发生渗漏。
总之，球囊扩张PKP与Sky骨扩张器PKP治疗疼痛性压缩骨折均有良好的临床疗效。Sky骨扩张器操作简单，价格相对低廉，在单节段椎体选用较好，其固定的机械性的膨胀使骨水泥主要集中在穿刺侧，有日后侧方压缩的危险，并有增加骨水泥渗漏之虑。球囊系统较为理想，单侧穿刺可达较满意的骨水泥充填目的，对骨质疏松性多节段椎体骨折更为适用。