发布时间 : 星期四 文章脑血栓形成入院记录更新完毕开始阅读689fad9655270722182ef719
XXXX年XX月XX日 首次病程记录
患者XXX，X性，XX岁，主因：“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院。
患者一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便、头昏，无耳鸣、视物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压180/100mmHg，建议其就诊上级医院，明确诊断。患者于次日就诊于呼和浩特市人民医院，头颅CT示：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。住院给予口服药物+输液治疗三日，症状明显缓解。昨日出院，今就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级”收入院，病程中无发热，无腹痛、腹泻，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。
体格检查：T36.4℃，P74次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清晰，语言稍感不利，查体合作。右侧抬头纹消失.眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔双侧等大等圆约2.5cm，对光反射及调节反射灵敏。听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通畅，鼻唇沟向左偏斜。唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。颈软，气管位置居中，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓双侧对称无畸形；呼吸：频率18次/分，节律齐，乳房无触痛及肿块，右侧浮肋前端压痛阳性。肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内1.0cm处，无震颤，无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6cm第五肋间8cm（左锁骨中线至前正中线距离 9cm）。听诊：心率74次/分，律齐，A2＞P2。
未闻及心包摩擦。桡动脉有力，脉搏频率74次/分，节律齐。腹部望诊：平坦，未见肠蠕动波。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏--未及。胆囊：未及。脾脏：未及。肾脏：未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音3——5次/分钟。无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。 神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱，跟腱反射：左侧相对减弱， 腹壁反射：左侧相对减弱，提睾反射：左侧相对减弱。病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)。
辅助检查：2014-7-1呼和浩特市人们医院头颅CT示： 1.双侧脑白质脱髓鞘改变
伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。 诊断依据：1.左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。
2.高血压病史明确，血压160/100mmHg, 患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
3. 呼和浩特市人们医院头颅CT示： 1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；2.右侧基底节区陈旧性腔梗灶。
初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。
鉴别诊断：
1.脑出血：好发于中老年高血压患者，突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经失症状，头颅CT或MR可鉴别，排除脑出血。
2.继发性高血压：有原发病，患者两年前发现高血压病，患者既往体健，多次体检未发现有引起高血压的原发病，排除继发性高血压。 诊疗计划：1.完善相关辅查。
2.抗血小板聚集、营养脑细胞治疗。 3.请示上级医师指导。
4.向患者及家属交待病情及治疗方案。
医师签字：
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录
患者入院第二日，晨起一般状态好，自述稍感头昏，左侧肢体无不适。查体：晨测血压180/100mmHg,鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。今XXX主治医师查房后指示：患者诊断明确：1. 双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；2.高血压病Ⅲ级。XXX主治医师指示：继续观察血压变化。嘱患者注意休息，晨服降压药物。同意目前治疗方案及具体用药。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名： /
XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述偶有头昏，无其他不适。查：生命体征平稳，血压160/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜。双侧肢体肌力V级，肌张力正常。今xxx主任医师查房后示：患者诊断明确。治疗以平稳血压、抗血小板聚集、改善脑部供血、营养脑细胞为原则。同意目前治疗方案及具体用药。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名： /
XXXX-XX-XX 9:00
患者住院第六日,偶有头昏，无其他不适主诉。查体：生命体征平稳，血压170/100mmHg，鼻唇沟向左偏斜，口角歪斜，双侧肢体肌力V级，肌张力正常。今日治疗加用氢氯噻嗪片10mg qd po，余治疗不变。继续观察患者病情变化。
医师签名： XXXX-XX-XX 8:30 xxx主任医师查房记录
患者住院第八日,无不适主诉。查：生命体征平稳，血压135/75mmHg，鼻唇沟向左偏斜及口角歪斜明显较前改善。双侧肢体肌力V级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。今XXX主任医师查看患者，为患者查体后指示：患者治疗效果明显。向患者及家属交待预防再梗塞更重要，低盐低脂饮食、锻炼、
规律用药。患者本人及家属表示理解。以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签名： /
XXXX-XX-XX 9:00 出 院 小 结
患者主因“左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周”入院，患者病史明确，入院前已在呼和浩特市人们医院完善相关辅助检查并住院治疗。入院后给予平稳降压、抗血小板聚集、营养脑神经、改善脑部供血治疗，治疗期间患者症状逐渐改善，现治疗十日，查体：近数日血压控制在140/80mmHg左右，鼻唇沟及口角歪斜明显改善，患者双侧肢体肌力V级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。患者及家属要求出院。经请示上级医师，准予出院，并嘱1.低盐低脂饮食，锻炼；2.规律服药维持治疗；3.不适随诊。
医生签名：
出 院 总 结
姓名：xxx 性别： 年龄：岁 籍贯： 入院日期： 出院日期： 住院天数：10天
患者主因“左侧肢体麻木、无力伴头昏一周”入院。入院查体：血压160/100mmHg，患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，右侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射左侧减弱，病理反射未引出。
初步诊断：1.双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；
2.高血压病Ⅲ级。