发布时间 : 星期六 文章胸主动脉夹层动脉瘤的诊断与治疗现状更新完毕开始阅读6f8d7ad691c69ec3d5bbfd0a79563c1ec4dad755
瘤的手术治疗需要在体外循环下进行，与常规心外科的体外循环比较，夹层动脉瘤的体外循环要求更高一些，因每个病人情况不尽相同，病变范围及受累区域可有很大程度差异。
体外循环方法需要遵循以下原则，一要根据外科手术入路和方法选择，二要始终注意保护重要脏器的功能。
在升主动脉插管时，无论升主动脉或股动脉插管，均有可能误入夹层，因而在灌注中要严密监测，及时作出判断，采取措施，以免导致不可挽救的损失。
在累及主动脉弓部手术时，中枢神经系统的保护与手术预后密切相关。
早在1957年Cooley曾采用经头臂动脉插管选择性脑灌注，1975年Grieep首先在主动脉弓部动脉瘤手术中应用深低温停循环技术进行脑保护，但由于中枢神经系统的并发症及相关的死亡率仍较高，因而对中枢神经系统保护方法的探索一直没有停止。
1992年Ueda等报告经上腔静脉逆行灌注脑保护后，国内孙衍庆、董培青等将这一技术应用于弓部大血管手术的脑保护，至今病例已经超过60例［13］，国内广东心研所、镇江市第一人民医院等都有应用。
阜外医院孙立忠等报告经锁骨下动脉插管进行心肺转流，当锁骨下动脉远端降主动脉阻断后直接经右锁骨下动脉选择性脑灌注，取得了较好的临床效果［14］。
近年来这些脑保护措施在临床逐步得到推广，但相关的基础研究
报道甚少，对于脑保护方法的评价缺乏客观和公认的标准。 国内解放军总医院江朝光等在体外模拟研究中，首次采用聚丙烯中空纤维膜模拟毛细血管组成微循环，通过调整模型参数，将体循环和微循环有机结合在一起，模拟仿真血管流量和压力波形，发现体外逆灌模型具有很好的仿真性、实用性和可操作性，是研究器官保护的良好的实验模型［15］。
安贞医院董培青、管玉龙等报告在实验动物中采用眼底血管造影、超声波探测，脑灌注效果得到了影像学的证实［16］。
管玉龙等首次采用激光共聚焦显微镜直接检测活体脑片Ca2 荧光强度，证实与单纯停循环相比，逆行灌注脑保护能明显减轻Ca2 超载，对神经细胞起到保护作用［17］。
齐弘伟等在实验动物中对不同的脑保护措施进行综合比较，证实采用逆行灌注能够减轻神经元细胞凋亡和死亡的程度［18］。 相关的病理学和超微学检测证实逆行灌注可以减轻停循环后神经细胞的缺血缺氧程度［19］。
国内上述相关基础研究为中枢神经系统脑保护的评价提供了依据，提高了对脑保护的认识，扩大了手术适应症，规范了主动脉弓部手术的技术方法，拓展了神经内外科以及脑血管疾病脑保护的理念。 III型夹层动脉瘤手术，根据病变部位及外科手术者的经验，可采用非转流和转流方法。
转流技术包括全心肺转流深低温停循环或上下身分别灌注、股动静脉部分转流、左心转流等。
北京安贞医院报告在157例III型夹层动脉瘤中采用改良左心转流方法，取得了较好的效果。
这样可以降低全心肺转流及低温对机体的负面影响，使心、脑、肺、肾及脊髓等重要脏器功能得以保护。
对于部分需要长段胸主动脉切除的病例，进行肋间动脉移植有可能预防术后脊髓并发症的发生［13］。
对于脊髓血运观察的研究，国外有学者在术中根据运动神经元诱发电位的测定以决定是否进行肋间动脉移植，该方法的临床推广价值尚需要进一步实验证实［20］。
5主动脉夹层动脉瘤治疗进展由于对夹层动脉瘤这一疾病认识的提高，相应的无创性检查技术不断进步，外科技术改进，介入性治疗逐步开展，相关的麻醉及体外循环，特别是重要脏器保护研究方面的深入，使得主动脉夹层动脉瘤的治疗已经迈上了一个新的台阶。 Hagan等总结美国12家医疗中心1996~1998年收治464例急性升主动脉夹层动脉瘤的结果，手术死亡率为26，内科治疗的死亡率为58。
急性降主动脉夹层动脉瘤内科治疗死亡率为10.7，手术死亡率为31.4［21］。
总结安贞医院1982~20xx年564例胸主动脉瘤手术治疗结果，其中300例为夹层动脉瘤，结果显示升主动脉瘤总死亡率6.8（25/365），降主动脉瘤总死亡率13.8（27/195）。
国内阜外医院孙立忠教授总结1994~1999年231例主动脉根部替
换术的手术效果，结果手术死亡率为3.03，急诊手术死亡率则上升至6.81，术后随访显示左室舒张末径由术前的（68.1±9.4）mm降低至(54.8±8.2)mm［22］。
这些结果与以往文献报道的胸主动脉瘤超过20的死亡率已有了显著的降低。
在手术方案的选择方面，“象鼻”技术的推广应用是一个巨大的进步，为II期手术提供了方便，部分患者甚至无需二次手术。 在手术同时植入支架也在探索之中。
III型动脉瘤介入治疗的成功率文献报道不一，但一般均在90以上。
血管内支架减少了传统手术的创伤，在一些小样本的临床应用中效果肯定。
德国的Brunkwall对文献报告的642例急慢性夹层动脉瘤采用血管内支架的结果进行分析显示，死亡率为6.2，对于急性夹层手术高危的患者尤其适合应用［23］。
当然降主动脉瘤的介入治疗尚处于发展阶段，世界多中心报告以小样本为多，在介入治疗后可能发生血管内支架渗漏、支架移位、一侧肢体麻痹等并发症［24］，甚至造成夹层向弓部及升主动脉逆向剥离［25］。
6结语总之，通过外科医师、麻醉师、体外循环师、影像科医师近二十年的努力，主动脉夹层动脉瘤的诊治水平已经达到了一个新的水平。