发布时间 : 星期一 文章关于责任保险理赔的特殊问题解读更新完毕开始阅读7002efea81c758f5f61f67dd
原告向人民法院起诉称：我矿与被告之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告在签订合同时即没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。 被告辩称：与原告签订雇主责任保险合同属实，原告雇员曾某治伤支出的医疗费为曾某受伤后住院20天支出4387.50元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述医疗费属理赔范围，减去20%免赔额后计赔3510元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告诉讼请求。
法院审理认为：原告与被告签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。原告认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。关于免赔条款适用范围，被告未在合同中明确约定此条款仅适用于医疗费赔偿，原告则认为此条款适用医疗费赔偿和伤残、死亡赔偿。本院采纳原告观点。 保险人不服原审判决，提起上诉。二审法院在审理中发现，本案双方当事人争议的焦点主要集中在：煤矿在投保时，对合同中“每人伤残、死亡赔偿限额10000元”的约定，是否知道“伤残”是按伤残等级赔付。被保险人诉称签订合同时，不知道合同约定的“伤残”是按伤残等级赔付。二审法院认为，因被保险人以前投保过雇主责任险，《雇主责任保险条款（试行）》第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。由此可见，被保险人对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然被保险人的诉称理由不能成立，不应支持。保险人的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。保险人的上诉理由成立，应予支持。河口煤矿的诉讼主张于法无据，不应支持。 【分析】对本起雇主责任保险合同理赔产生分歧的重要原因在于，对保险公司无证据证明签订保险合同时已履行说明合同条款义务的情况下，产生什么样的法律后果，认识不一致。 我们认为，首先应当弄清我国保险法有关保险人应承担说明保险条款义务的规定。保险法第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”，这是指保险人对保险合同普通条款有一般说明义务。保险法第17条规定：“保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。这是指保险人对保险合同中的免责条款有明确说明义务。前后两者都是说明义务，但两者之间存在很大差别。
第一，两者的说明程度不同。后者与前者相比，特别强调说明必须明确。这里的明确“就意味着免责条款不仅要像其他条款那样印制在保险单上，而且还应将免责条款的含义清晰明白、确定不移地向投保人解释清楚”。
第二，两者的适用范围不同。一般说明义务适用于保险合同普通条款；明确说明义务适用于保险合同免责条款，而对其他条款未做特别强调。
第三，两者的法律后果不同。保险人未履行明确说明义务的，则免责条款不产生法律效力；保险人未尽一般说明义务，并不必然导致普通条款“不产生效力”的法律后果，而应当
根据普通条款文义理解的难易程度，保险人有无违背诚信原则等因素，结合保险法第30条及其他法律法规的规定，确定条款效力。
本案争议的明细表和赔偿金额表都是《雇主责任保险单》的附表，是保险单的组成部分，它们是保险合同中赔偿处理条款的具体化，而不是保险法第17条所指的保险合同中的“责任免除”条款。保险公司对赔偿处理这一普通条款负有一般说明义务，不是保险法规定的明确说明义务。因此，本案二审法院认为“被保险人的诉称理由不能成立，不应支持”还是正确的。
（三）侵权责任与违约责任的厘清
【案情】2002年10月20日，山西某国际旅行社向山西省某分公司投保了旅行社责任险。保险期限从2002年10月21日0时起至2003年10月20日24时止。2002年8月26日，旅行社作为包机人与航空公司签订了《客运包机运输销售合同》。航空公司作为承运人执行2002年11月30日两次航班计划。11月27日，航空公司为旅行社120位客人以及福建某旅行社组织的100位客人开出机票。11月30日，航空公司发给旅行社两份电报，一份为民航总局明传电报，一份为航空公司总公司传真电报，告之取消该包机，造成旅行社120位客人滞留而不能按计划旅行。2002年12月8日，旅行社向保险公司索赔，索赔金额16,000,00元。
保险公司认为，航空公司于2002年11月28日接到民航总局关于国内航班禁止跨零点飞行的电报，但直到11月30日才通知客户。旅行社损失的责任完全在于航空公司，保险公司不承担赔偿责任，对本案应予以拒赔。 【问题】本案拒赔理由是否得当？
【分析】《旅行社责任保险条款》第二条规定，“在保险合同期限内，因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受下列经济损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。”从案例资料来看，造成本案损失的责任完全在航空公司，旅行社没有任何责任。
另外，假设被保险人与游客签订旅游合同时承诺因航空公司责任而延误旅行应向游客承担相应的赔偿责任，此时，保险公司也是不应该承担责任的。因为，此时保险公司向游客承担的赔偿责任属于违约责任，而不是侵权责任。根据《旅行社责任保险条款》第五条，“被保险人与他人签订的协议所约定的责任”属于责任免除事项。
因此，保险公司做出的拒赔处理意见正确。事实证明，被保险人并未对拒赔结果提出异议。