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第 1 章 创伤性颅内血肿的手术治疗
颅脑损伤后颅内出血积聚于颅腔内一定部位，达到一定的体积，产生脑受压和颅内压增高等临床症状称为颅内血肿。在闭合性颅脑损伤中，颅内血肿发生率约占10%，而在重型颅脑损伤病人中约半数发生颅内血肿。随着CT的广泛应用，使颅内血肿的诊断变得容易，同时由于神经外科在我国逐渐普及，颅内血肿病人能得到及时的手术治疗。颅内血肿的手术是基层医院开展最多的手术；由于多为急诊，往往是由经验较少的医生进行手术，因此尚存在不少问题。正确诊断和恰当的处理，对改善颅内血肿病人的预后具有重要的意义。
一、颅内血肿的分类
(一)按照病情发展速度，可将其分为：
1. 特急性血肿 伤后3小时即出现脑受压征象； 2. 急性血肿 伤后3天内出现脑受压征； 3. 亚急性血肿 伤后3天至3周内出现脑受压； 4. 慢性血肿 伤后3周以上出现脑受压征。
5.迟发性颅内血肿 系指伤后首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间后复查CT发现了血肿。它没有明确的时间概念，而是一种影像学上的概念，是CT问世后才提出来的。
(二)根据血肿在颅内的部位，可分为：
1.硬脑膜外血肿 约占颅内血肿的1/3。出血来源包括：① 脑膜中动脉。最常见，此动脉经棘孔入颅后沿脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前、后两支，当颅骨骨折波及该沟时可撕破该动脉形成血肿。当主干损伤时血肿多在颞部，并可向额部和顶部扩展，前支损伤时血肿多在额顶部，而后支损伤时血肿多在颞顶部； ②上矢状窦或横窦。比较少见，血肿可位于单侧矢状窦旁，也可同时发生在窦两侧；横窦损伤，血肿多位于后颅窝，也可同时发生在枕部；有时可发生骑跨性肿血肿，即血肿发生在上矢状窦的两侧或横窦的上下；③脑膜中静脉。比较少见，此静脉与脑膜中动脉伴行，损伤后也可发生血肿；④板障静脉血管。颅骨板障内有板障静脉和穿通颅骨的血管，损伤后出血可沿骨折线流到硬脑膜外形成血肿；⑤脑膜前动脉和筛前、后动脉。很少见，多在前颅底骨折时损伤血管所致，血肿位于额极或前颅底。
2. 硬脑膜下血肿 占颅内血肿的40%左右。由于常伴有较重的原发性脑损伤，故死亡率较高。出血来源多为皮层的动脉和静脉，常位于着力部位的脑凸面，以及对冲部位的额、颞叶底部和极部。此类血肿多合并有脑挫裂伤，即复合型硬脑膜下血肿。另有一种少见的急性硬脑膜下血肿，即单纯性硬脑膜下血肿，是由于大脑皮层表面回流到静脉窦的桥静脉被撕裂所致。血肿常分布于脑凸面的较大范围，并以额顶部多见，如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状窦被撕破，血肿
除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；当回流到横窦和岩上窦或蝶顶窦的脑底静脉被撕破，则血肿位于脑底部。
3.脑内血肿 约占颅内血肿的10%。可分为浅部与深部两型。浅部脑内血肿往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，出血多由挫裂的皮层血管破裂形成，血肿向脑内扩展所引起，也可由凹陷骨折所致。深部血肿多位于脑白质内，系脑深部血管撕裂出血所致，脑表面无明显的挫伤或仅轻度挫伤。
4.后颅窝血肿 比较少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%。既可发生于硬脑膜外，也可发生在硬脑膜下及脑内，但以硬脑膜外血肿最多见，并可伴发枕部血肿和形成前述的骑跨性血肿。多为枕部着力的损伤所致，并伴有枕部骨折、骨折线常常跨越横窦或窦汇。硬脑膜外血肿出血多来自横窦、窦汇、脑膜血管、枕窦、乙状窦及颅骨板障等；硬脑膜下血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉，也可来源于横窦和窦汇的损伤；小脑内血肿多因小脑半球损伤所引起，血肿以单侧多见，也可见于双侧。
5. 多发性血肿 多指颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿。约占颅内血肿的14.4%～21.4%，可进一步分为：①同一部位不同类型的多发性血肿：见于急性硬脑膜下血肿伴脑内血肿，或硬脑膜外血肿伴硬脑膜下血肿；②不同部位同一类型的多发性血肿：多数为双侧急性硬脑膜下血肿，当着力部位越近中线双侧血肿的机会越多；③不同部位不同类型的多发性血肿：属于头部一侧着力的减速性损伤，着力处多为硬脑膜外血肿，而对冲部位则为硬脑膜下血肿。
除上述五类血肿外，还有些特殊部位的血肿，如脑干血肿，基底节血肿、脑室内血肿、横窦沟微型硬脑膜外血肿等，可参阅有关神经外科书刊，本文不予赘述。
二、颅内血肿的临床表现
急性颅内血肿病人的临床表现与原发脑伤程度、血肿部位、血肿量、形成血肿的速度以及是否有合并伤等因素有关。
(一) 意识障碍
大部分颅内血肿病人伤后有昏迷、时间长短依伤情轻重而定。可有以下三种情况：①伤后短暂意识障碍→中间相对意识好转→再次昏迷；②伤后昏迷→昏迷逐渐加深；③伤后无明显昏迷→神志逐渐恶化→昏迷。
有中间清醒期者多见于急性硬脑膜外血肿，当然也可见于急性硬脑膜下血肿和少数脑内血肿病人。原发昏迷是原发脑干损伤皮层兴奋性抑制所致，再次昏迷是血肿压迫脑组织所引起，其发生快慢主要取决于血肿形成的速度。如原发性脑损伤重则原发昏迷尚未清醒而血肿压迫所致的昏迷又出现，此类病人则无中间清醒期，但如能仔细观察仍可发现昏迷是逐渐加深的。少数脑伤较轻的病人可无昏迷。总之，对意识改变根据具体情况具体分析，不能孤立地看待，重要的是观察
意识是否进行性恶化。要特别注意颞叶和后颅窝血肿，这些部位血肿可没有明显意识障碍而突发脑疝，导致病情迅速恶化，甚至死亡。
(二) 颅内压增高症状
意识清醒的病人表现为头痛、恶心、呕吐；意识障碍者则出现躁动不安、频繁呕吐等。 (三) 生命体征变化
随着血肿的形成，生命体征首先出现代偿期的症状即血压升高，脉搏缓慢而有力，呼吸深慢即“两慢一高”。到失代偿阶段则出现血压下降、呼吸快而浅，脉快而细，最终呼吸、心跳停止。
(四) 神经定位症状体征
与血肿的部位有关。如果血肿位于额、颞前部等所谓的“哑区”，可无神经系统定位体征；如果位于功能区则出现相应的定位症状和体征，可出现偏瘫，失语，视野缺损，感觉障碍，局限性癫痫等。临床上根据病人的上述表现可推断出颅内血肿的部位，在没有CT的医院或病情危急来不及做CT扫描者，神经定位症状和体征对血肿定位就尤为重要。
(五) 脑疝症状和体征
当病人出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体偏瘫，病理征阳性则为小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝），多预示脑疝侧有血肿存在，脑疝晚期则出现双侧瞳孔散大固定，光反射消失，去大脑强直等；枕骨大孔疝的病人则突然出现呼吸困难，心率变慢，血压下降，最终心跳呼吸停止。 三、诊断 (一) 在有CT的医疗单位
颅内血肿的诊断主要依据病人的外伤史、伤后的临床表现、体征结合头颅CT扫描，颅内血肿的诊断已变得十分容易。头颅CT可准确显示血肿的部位、大小和有无脑伤及程度如何等，是诊断急性颅内血肿的首选确诊措施。急性硬脑膜外血肿表现为颅骨内板下局限性梭形高密度影，多在骨折部位下方，CT值为40～100Hu。急性硬脑膜下血肿表现为颅骨内板下方新月形或半月形高密度影，血肿范围广泛，常伴有脑挫裂伤，故占位效应较明显。少数硬脑膜下血肿早期表现为混合密度或低密度，系蛛网膜破裂/脑脊液进入血肿腔所致。急性脑内血肿表现为脑内高密度影，血肿周围常伴有低密度水肿。
(二) 在没有CT条件下
应该根据临床征象、受伤机制等来判定有无颅内血肿及血肿部位。颅脑损伤后如有下列表现，应考虑有颅内血肿发生：
（1） 进行性颅内压增高症状和体征； （2） 意识障碍进行性加重；
（3） 瞳孔变化，伤后继发性一侧瞳孔散大，双侧瞳孔等大而一侧光反射迟钝常是瞳孔扩大的
前奏；
（4） 伤后出现一侧肢体偏瘫或原有轻瘫加重，生命体征变化。出现“两慢一高”，其中脉慢为较早征象；颅内压在300mmH20以上者；
（5） 根据受伤机制确定血肿部位：头部处于运动状态下所致伤（坠落伤等），枕顶部着力时着力部位和对冲部位均可发生血肿，但对冲部位血肿更为常见；头部处于静止状态下致伤（如打击伤），血肿一般都位于受力部位和邻近部位；额部着力，一般血肿都发生在着力部位，很少发生在对冲部位。
（6） 根据颅骨骨折部位：硬脑膜外血肿多发生在颅骨骨折处及其附近；
（7） 根据脑疝症状：小脑幕切迹疝多见于幕上血肿侧，血肿同侧瞳孔扩大，对侧肢体偏瘫；如双侧瞳孔散大，经甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，另一侧仍散大，则血肿位于散大侧 。枕骨大孔疝多为幕下血肿。
(三)钻孔探查
是诊断和处理急性外伤性颅内血肿的重要手段，在CT问世后已很少使用，仅限于某些病情不允许的紧急情况，但对无条件进行头颅CT扫描的基层医院仍是颅内血肿早期诊断和处理的重要方法。下列情况为钻孔探查的指征：①病人有明显中间清醒期；②伤后意识障碍进行性加重者；③伤后意识不见好转，且为后枕部着力，或有骨折线通过脑膜中动脉或静脉窦者；④一侧或双侧瞳孔散大，有明显脑疝症状者；⑤伤后意识障碍虽有所改善，但颅内压增高症状明显，如剧烈头痛、频繁呕吐等，且出现新的神经系统定位症状如偏瘫、失语等。合理的钻孔探查部位和顺序主要依据着力部位和损伤性质，其次是参考瞳孔散大侧和骨折部位及可能发生血肿的类型。借助头皮损伤部位可推断头部着力点，如着力部位在额部，不管受伤方式如何，血肿均以着力部位及邻近部位为主，因此首先探查额部和颞部；如着力部位在颞部，不管受伤方式如何，血肿多发生在着力部位但也可发生在对侧颞部，故探查时应首先探查同侧颞部然后再探查对侧颞部。如果着力部位在枕部，则以对冲部位血肿多见，应先探查对侧额底和颞极，然后探查同侧额底和颞极，最后探查着力部位。如果一侧瞳孔散大，则应探查瞳孔散大侧；如双侧扩大，应先探查最先散大侧，如果不能确定哪侧先散大，可用甘露醇脱水后观察哪侧先缩小，然后先探查仍散大侧。骨折线通过血管沟，并与着力部位和瞳孔散大侧相一致时，则以硬外血肿可能性大，应首先在骨折线经过血管沟处钻孔探查；如骨折线经过上矢状窦或横窦，则应在矢状窦两侧或横窦的上下钻孔探查。
四、手术治疗
外科手术是治疗颅内血肿的主要手段之一。手术是否及时、操作是否正确对病人的预后影响很大，错过了手术时机，会给伤员带来极大危害，甚至直接危及生命。当然，也应严格掌握手术指征，做了不该做的手术同样会使病人遭受巨大痛苦。现将几种常见急性颅内血肿手术指征和方