发布时间 : 星期一 文章07-01-溶组织内阿米巴感染更新完毕开始阅读73093cc00c22590102029d08
一、学习要点
㈠ 肠道阿米巴病的病原学及致病机制概要
肠道阿米巴病主要由于食入被包囊污染的食物或水而引起。包囊囊壁具有抗胃酸作用，能安全地通过胃而到达结肠的回盲部，在肠液的消化作用下脱囊而出，发育成为小滋养体。小滋养体直径约为10～20μm，吞噬肠内容物和细菌为营养，不能吞噬红细胞。在结肠功能正常时，横结肠以下的肠段内，因水分吸收，营养物减少和粪便增加，小滋养体停止活动，遂进入包囊前期，继而产生囊壁形成包囊，最后随粪便排出。大多数感染者为无症状的包囊携带者，是本病的重要传染源。溶组织阿米巴以二分裂增殖，有共栖特点和潜在致病力，是否致病取决于虫体和宿主间的相互作用。虫株的毒力和侵袭力强，宿主局部肠功能紊乱、细菌感染、粘膜损伤或全身因营养不良、感染和免疫功能低下时，小滋养体便侵袭组织，发生致病作用。小滋养体粘附于结肠上皮，凭借其伪足的机械运动及其酶的溶解性破坏作用侵入肠壁，遂转变为大滋养体并大量增殖，造成局部肠粘膜溶解坏死和溃疡形成。大滋养体直径为20～60μm，能活跃地吞噬红细胞和组织碎片，为组织致病型滋养体。大滋养体可随坏死组织进入肠腔，排出体外后死亡，或在肠腔中转变为小滋养体，再形成包囊并排出体外。
㈡ 肠道阿米巴病的临床特点
急性期主要为肠道症状，表现为腹痛、腹泻、大便量中等，粪质较多，因含粘液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈暗红色的果酱样，伴腥臭。由于本病的直肠及肛门病变较轻，故里急后重症状不如细菌性痢疾明显，全身中毒表现也很轻微。体征仅有盲肠、升结肠部位轻度压痛，偶有肝肿大伴压痛。粪检时易找到阿米巴滋养体。急性期多数可治愈。少数情况下，因溃疡过深，可引起肠穿孔。但因本病病变发展较缓，在穿孔前溃疡底的浆膜层常与邻近组织粘连，故穿孔时仅形成局限性脓肿，很少引起弥漫性腹膜炎。肠壁的小血管破裂引起出血者比较常见，但大血管被破坏导致大出血者则很少见。少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。慢性期病变甚为复杂，一些溃疡已愈合，而另一些溃疡可继续存在并扩大，甚至已愈合的溃疡又再发生坏死。坏死、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕形成同时并存，粘膜可增生形成息肉，最终可使肠粘膜完全失去正常形态。肠壁可因纤维组织增生而增厚变硬，甚至引起肠腔狭窄。有时可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块。患者可表现为腹泻反复发作，或与便秘交替出现，腹泻一般每日不超过3～5次，呈黄糊状，有腐臭，常伴有脐周或下腹部疼痛。可持续数月至数年不愈。
㈢ 肝阿米巴病的临床特点
肝阿米巴病是肠腔溶组织内阿米巴滋养体通过门静脉到达肝，引起肝细胞溶解坏死成为脓肿，通常称为阿米巴肝脓肿。起病多较缓，以不规则发热、盗汗或以突然高热、寒颤开始。发热以间歇型或弛张型居多，体温大多晨低，午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盛汗，肝区常呈持续性钝痛，脓肿多位于右叶顶部，故可刺激膈右侧，产生右肩疼痛。体征可有右下胸或右上腹隆起，甚至局部皮肤呈现浮肿。肝肿大，有压痛及叩击痛，多发性肝脓肿时，黄疸发生率较高。如左叶肝脓肿，中上腹或左上腹可触及包块，且易向心包或腹腔穿破。肝脓肿大多发生于阿米巴痢疾发病后1～3个月内，但也可发生于痢疾症状消失数年之后。阿米巴滋养体系通过侵入肠壁小静脉，经肠系膜静脉、门静脉而到达肝。阿米巴肝脓肿可为单个或多个，但以单个者为多见，且多位于肝右叶（80％）。其原因可能是由于肠阿米巴病多位于盲肠及升结肠，其血液流入肠系膜上静脉，经粗短的门静脉时血流快，来不及与肠系膜下静脉流入的血液相混合而大部分进入肝右叶。此外，肝右叶体积远比左叶为大，故受侵犯的机会也较多。阿米巴肝脓肿的内容非一般脓液，而为阿米巴溶解组织所致的液化性坏死物质和陈旧性血液混合而成的果酱样物质，炎症反应不明显。
㈣ 肠道阿米巴病的诊断要点及主要鉴别诊断
1. 诊断要点 慢性腹泻或肠功能紊乱者应疑及肠阿米巴病；典型的痢疾样粘液血便，中毒症状轻，有反复发作倾向，粪便镜检找到吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体，可确诊；有典型症状但粪便未发现病原体时，经抗阿米巴诊断性治疗有效，可临床诊断
2. 肠阿米巴病主要需与细菌性痢疾鉴别，其鉴别要点如下表：
细菌性痢疾与阿米巴痢疾的鉴别
病原 流行病学 潜伏期 临床表现 志贺菌 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 溶组织阿米巴原虫 散发 数周至数月 散发或流行 1～7日 起病急，多有发热等毒血症，腹缓起，多无发热。腹痛轻，便次少，痛、腹泻较重，便次频繁里急后里急后重不明显。右下腹轻度压痛。 重明显。左下腹压痛明显。 量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭外观多呈粘液脓血便，量少。镜味。红细胞多于白细胞，可见夏科检可见大量脓细胞、少量红细胞雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋及巨噬细胞。 养体。 主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、散发性、潜溃疡，周围红晕，溃疡浅表溃疡。 间肠粘膜大多正常。 粪便检查 乙状结肠镜检
㈤ 阿米巴肝脓肿的诊断要点及鉴别诊断
诊断要点：病前曾有腹泻或大便不规则史，发热、肝区痛、肝大，部分患者大便可找到阿米巴原虫，超声显像示肝内有液性病灶，穿刺得典型的巧克力样脓液,则基本可诊断。阿米巴肝脓肿主要应与细菌性肝脓肿及原发性肝癌相鉴别。细菌性肝脓肿发病急骤，常伴明显毒血症状，白细胞计数尤其中性粒细胞显著增高，超声显示常为多发性脓肿，穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味，涂片或培养有菌，抗阿米巴治疗无效但抗生素治疗有效。原发性肝癌的肝肿大质硬并常有结节，AFP常增高，影像检查为实性占位病变。
㈥ 溶组织内阿米巴感染的治疗
1. 肠道阿米巴病的治疗：除一般治疗外，病原治疗以甲硝唑为目前治疗阿米巴病的首选药物，对于急性或慢性肠阿米巴病患者均适用，急性患者的治疗剂量为0.4g，每日3次口服，连用10日。对于带包囊者的治疗应选择肠壁不易吸收且副作用低的药物，如双喹啉，成人0.6g，每日3次口服，小儿30mg/日，15～20d为一疗程
2. 阿米巴肝脓肿的治疗：病原治疗以甲硝唑为首选药物，剂量同肠道阿米巴病。对较大脓肿在药物应用同时，宜进行穿刺抽脓，每3～5日1次，至体温降至正常时为止。有混合感染时，视细菌种类及其对药物的敏感性，选用抗菌药物。