发布时间 : 星期六 文章监测技术与护理更新完毕开始阅读75050a2e2e60ddccda38376baf1ffc4ffe47e233
第五节 中心静脉压监测与护理
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力。正常值为4～12cmH2O。由于中心静脉置管既可监测压力，又可作为快速和较长时间补液通道，因此，围术期应用普遍。
补液试验
CVP 低 低 高 高 正常
一、深静脉穿刺途径
深静脉穿刺一般包括4种途径：经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉及颈外静脉穿刺，具有刺激小、置管时间长、易于护理等优点。
（一）经颈内静脉穿刺置管，相对不易造成血、气胸，因此临床上采用较多。一般置管长度为14～18cm，但操作不当易造成颈部血肿。
（二）经股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。
（三）经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易损伤动脉，造成血、气胸。一旦出血不易止，需从锁骨两侧往里压迫至少5min，置管长度为12～15cm。
（四）经颈外静脉穿刺置管成功率高，并发症少，在临床上有一定推广价值。 （五） 外周静脉植入中心静脉导管(peripherauy inserted central catheter, PICC), 是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉,现在多用于需要长期化疗的血液病患者。
二、中心静脉测压方法
（一）装置 测压装置可采用换能器（同动脉监测），也可用简易的测量装置（弹簧表或水柱法）(图6-5)。
（二）零点核准 相当于平卧时腋中线第四肋间水平处。
BP 低 正常 低 正常 低 临床意义 血容量不足 血容量轻度不足 心功能不全/容量相对过多 容量血管收缩，PVR高 CO低，容量相对不足 处理方法 充分补液 适当补液 强心，舒张血管 舒张血管 补液实验 （三）监测压力 ①先使输液管与测压管相通，液体充满测压管，液面要高于患者实际的CVP值，但不能从上端管口流出；②关闭输液通路，使测压管与静
图6-5 测量CVP的简易装置示意图
脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数，此读数即为患者CVP值；③关闭测压管，开放输液通路。如果采用监测仪测压，即可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。
三、中心静脉压力波形
（一）正常波形
正常CVP波形有3个正向波a、v、c和两个负向波x、y。a波由心房收缩产生；x波反映右心房舒张时容量减少；c波是三尖瓣关闭所产生的轻度压力升高；v波是右心充盈同时伴随右心室收缩，三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起；y波表示三尖瓣开放，右心房排空。右心房收缩压（a波）与舒张压（v波）几乎相同，常在0.40～0.53kPa(3～4mmHg)以内,正常右心房平均压为0.27～0.80kpa(2～6mmHg)。（图6-6）
图6-6 正常波形
（二）异常波形及临床意义
1．a波抬高和扩大 见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流，心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰，容量负荷过多。
2．v波抬高和扩大 见于三尖瓣返流，心包填塞时舒张期充盈压升高，a波与v波均抬高，右房压力波形明显，x波突出，而y波缩短或消失。但缩窄性心包炎的x波和y波均明显。
3．呼吸时CVP波形 自主呼吸吸气时压力波幅降低，呼气时增高；机械通气时随呼吸变化更明显，尤其当血容量不足时。
四、适应证和禁忌证
（一）适应证 1．监测中心静脉压 2．肺动脉导管置入和监测 3．经静脉心内起搏 4．临时血液透析 5．注射药物 6．快速输注液体 7．营养通路 8．抽吸气栓 9．外周血管条件差 10．反复的血液采样 （二）禁忌证
1．穿刺点有皮肤感染。
2．凝血功能严重异常的患者（如血小板计数<50 x109/L）。
五、中心静脉穿刺并发症及其防治
（一）感染 中心静脉置管感染发生率约为2%～10%，临床中可见患者出现高热、寒战，甚至败血症。血栓性静脉炎多发生于经外周静脉置管的患者。必须无菌操作，皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。因此操作过程中应严格遵守无菌技术，加强护理，长期置管者，应选用特殊材料的导管，部分导管可埋藏在皮下。
（二）心律失常 中心静脉穿刺过程中较常见的并发症，主要原因为导丝或导管置入过深刺激引起，故应避免导丝或导管插入过深，并防止体位变化所致导管移位，操作过程应持续进行ECG监测，发生心律失常时可将导管退出1～2cm。
（三）出血和血肿 颈内静脉穿刺时有可能穿破颈横动脉、椎动脉或锁骨下动脉而形成局部血肿。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血肿、血胸或心包填塞等。因
此，穿刺前应熟悉局部解剖结构。
（四）气胸和血胸 主要发生在锁骨下静脉穿刺时损伤胸膜而引起。穿刺后常规听双肺呼吸音、监测脉搏氧饱和度有助于早期诊断。胸部X线可确诊。
（五）气栓 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器、导管或接头脱开时，尤其是头高半卧位时，容易发生气栓。预防方法：穿刺和更换输液器时应取头低位、使中心静脉不与空气相通、开口尽量低于心脏水平，避免深呼吸和咳嗽，导管或接头脱开时应立即接上或暂时堵住。
（六）血栓形成和栓塞 多见于长期置管和静脉高营养的患者，血栓形成发生率高达30%~80%，应注意保持液体持续输注和定期用肝素生理盐水冲洗。
六、中心静脉测压导管的护理
（一）心理护理 耐心向患者讲解置管的目的、作用及注意事项，争取患者的合作，减轻患者的紧张情绪。
（二）器材准备 中心静脉穿刺的器材主要包括：消毒液，局麻药，深静脉穿刺包（洞巾、消毒刷、局麻穿刺针等）或中心静脉导管包（专用深静脉穿刺针与注射器、破皮针、导引钢丝、套管等），生理盐水，输液管一套，静脉点滴液体等。
（三）导管连接紧密 中心静脉导管与三通及输液通路连接紧密，防止松开脱落和气体进入，造成肺动脉栓塞等严重后果。
（四）注意无菌操作，预防感染 正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。穿刺局部要经常观察有无肿胀、出血、触痛、液体外渗及导管脱出，定期消毒并更换无菌透明膜。中心静脉导管一般保留3天，以防感染或血栓形成，病情稳定应尽早拔除。
（五）导管的固定 导管的固定要牢固，应定期检查导管的深度，避免导管脱出或推入。
（六）保持导管通畅 导管阻塞是放置中心静脉导管后常见的并发症之一，其可能原因包括：①未按时封管或封管方法不当；②患者的血液呈高凝状态；③输注特殊药物过程中（如乳剂、甘露醇、化疗药等）突然终止或体位不当引起导管血液回流，导致导管内血液凝集形成血栓；④药物沉淀物引起，使用非配伍药物时未彻底用生理盐水冲洗，致药物沉淀阻塞导管。
（七）监测压力注意事项 ①根据病情需要及时进行测量。测压时管道应通畅，以免引起结果不准确，通畅的标志是回血好、测压管液面随呼吸有波动；