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复合树脂直接粘接牙体修复
北京大学口腔医学院 楚小玉
一、复合树脂直接粘接技术
复合树脂直接粘接（又称粘结）牙体修复技术，是指口腔科临床使用复合树脂材料、通过粘接结合的方式修复牙体缺损的方法，已广泛应用于龋病及各种原因导致的牙体硬组织缺损修复。
二、树脂粘接机理 （一）牙釉质的结构
牙釉质天然表面是光滑的，表层下的釉质由一系列平行排列的釉柱组成。成熟牙釉质的矿化程度很高，无机成分的质量约占 95% ，体积约占 86% 。无论釉质的深度和位置，组成与结构基本都相同。牙釉质的高矿化低水分特征有利于粘接剂的渗入 , 釉质的粘接相对容易。
（二）牙本质的结构
牙本质的组成结构与釉质明显不同 , 牙本质富含水分和有机物。水分的体积比达到约 20% ，有机物的体积约占 30% ，这两者之和与无机物的体积大致都是 50% 。牙本质里边有无数个牙本质小管，从牙髓放散状伸出，贯穿到整个牙本质，使牙本质具有很高的通透性。牙本质小管内的液体由于牙髓持续的压力不断向牙本质的表面渗出，使牙本质内部形成湿润的环境。这种高湿的环境不利于粘接，因水能通过水解作用有效竞争硬组织位上的所有粘接位点。因此对于牙本质的粘接要比釉质粘接困难得多。综上所述，牙釉质粘接较容易，牙本质较困难。
三、牙釉质粘接 （一）牙釉质粘接机制
Buonocore 于 1955 年提出牙釉质粘接，利用酸蚀在牙釉质表层产生了 5 ～ 50μm 深的 微孔 层，在牙釉质表面形成蜂窝状结构。低黏度的粘接剂渗入到蜂窝结构中，聚合形
成 树脂突 。树脂突与脱矿釉质形成互相交错存在的混合层，又称树脂化釉质层，从而达到机械锁合性粘接，获得 微机械固位， 粘接强度可达 20MPa 以上。
（二）牙釉质粘接剂
牙釉质粘接剂一般是由酸蚀剂和粘接树脂组成的。常用的酸蚀剂大多是 15% ～ 40% 的正磷酸；粘接树脂大多是不含或含少量填料的低粘度树脂。
四、牙本质粘接机制及其发展 （一）第一代
1956 年， Buonocore 受到釉质粘接的启发，酸蚀牙本质，得到微机械固位力，但是粘接强度很低（ 2 ～ 3MPa ）， 最终以失败告终 。
（二）第二代
1978 年，继而转向研究牙本质化学粘接，代表产品是日本的 Clearfil F 牙本质粘接剂。利用粘合剂与牙本质发生化学反应，产生粘接。但结合发生在牙本质表面的玷污层而非牙本质本身，所以粘接强度仍很低（ 5 ～ 6MPa ）， 最终以失败告终 。
（三）第三代
日本学者提出了 牙本质酸蚀技术 ：酸蚀去除牙本质表层 0.5 ～ 5.0 μ m 的玷污层，打开牙本质小管，使管间及管周牙本质脱矿，形成胶原纤维网状结构，使粘接树脂进入牙本质小管及胶原纤维网的微孔中，形成微机械固位。粘接强度 15 ～ 20MPa 。第三代牙本质粘接剂构成：牙釉质酸蚀剂（ 15% ～ 40% 正磷酸）、牙本质处理剂（弱酸或 EDTA ）、预处理剂（ primer ）、粘接树脂。
（四）第四代
与第三代区别之处在于 用一种酸蚀剂同时完成对牙釉质和牙本质的酸蚀（全酸蚀，湿粘接） ，其他步骤与第三代牙本质粘接剂相同。粘接强度平均达到 17 ～ 25MPa 。第四代牙本质粘接剂，首次提出除用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。但这方面的数据多为实验室的研究结果，临床研究很少。
（五）第五代
第五代粘接剂减少了第四代牙本质粘接剂的操作步骤。酸蚀剂不变（ 30% 以上高浓度磷酸酸蚀剂），将预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，粘接机理仍是全酸蚀湿粘接技术。除了用于树脂材料的粘接外，还可以用于铸造金属、瓷修复体和银汞合金。粘接强度平均达到 20 ～ 25MPa 。
（六）第六代
自酸蚀粘接技术，弱酸酸蚀，溶解玷污层，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，降低患牙术后敏感症状的发生率。粘接强度平均达到 18 ～ 25MPa 。
（七）第七代
自酸蚀粘接技术，将弱酸酸蚀剂、预处理剂（ primer ）和粘接树脂结合成一种溶液，临床操作非常简便，粘接强度平均达到 18 ～ 25MPa 。
五、相关概念 （一）全酸蚀
使用磷酸酸蚀牙本质后，玷污层被去除，牙本质表面脱矿后无机成分消失，胶原纤维暴露。粘接剂渗入胶原纤维层后硬化，形成树脂浸润层，产生强大的粘接力。
（二）湿粘接
即潮湿状态下的粘接技术。这是在磷酸酸蚀牙本质后胶原纤维暴露，用水冲洗表面后，若直接干燥就会造成胶原纤维脱水收缩，使粘接剂渗人困难。如果在磷酸酸蚀后用水冲洗表面，然后并不干燥表面，直接涂抹预处理剂（ primer ）或粘接剂。表面暴露的胶原纤维层保持湿润状态，就会使粘接剂的渗透更加容易。
六、全酸蚀
（一）全酸蚀的特点及流程
全酸蚀的牙本质特点是玷污层已被清除，管周和管间牙本质均有脱矿，胶原显微暴露并富含水分。这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感，如 PPT18, 蓝色代表该组织结构的含水量。酸蚀后用水冲洗表面，并不完全干燥，保持牙本质中少量水分，防止胶原纤维
塌陷，利于预处理剂和粘结剂的渗入 , 这就是湿粘结。需要强调的是牙本质小管的胶原纤维，正常情况下胶原纤维网状排列，如过度吹干，胶原纤维就会塌陷，空间变小，影响粘接树脂渗入，造成粘接强度降低。
酸蚀后的牙本质层，本身富含水分，是亲水性的。要改变其亲水状态，通过涂预处理剂 primer 来改变其亲水状态。预处理剂涂后替代了水浸透胶原纤维网，预处理溶剂大多是有机的（乙醇或丙酮）。有机物溶剂挥发后留下的被树脂包被胶原纤维，然后变硬。这时牙本质表层也由亲水性变成了疏水性。
预处理剂处理后，再把粘接树脂涂抹进去，聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓 - 牙本质复合体提供有效的保护。这就完成了全酸蚀粘接的过程。
疏水性的树脂扩散进入牙本质小管并充满管间牙本质。如果树脂渗入不完全，在脱矿的牙本质中会出现未渗入区域，并且缺乏粘结树脂突。这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘结界面的快速降解。
（二）全酸蚀粘接的优缺点
优点主要是适用于釉质粘接，粘接力大。粘结强度 15 ～ 25MPa 。缺点是技术敏感度高，用于牙本质粘接易出现术后敏感。湿粘接湿润程度不易把控，干燥过度，胶原纤维塌陷，粘接强度降低。粘接剂渗透不足，牙本质封闭不足，术后会出现敏感。
七、自酸蚀 （一） 自酸蚀简介
使用弱酸处理液酸蚀牙本质，不需水冲洗，对于玷污层不是去除而是溶解，溶解后的玷污层与牙本质胶原纤维和粘接剂的树脂单体混合，共同形成混合层，使玷污层成为了混合层的一个组成部分，从而不会增加混合层下方牙本质的渗透性，明显降低了患牙术后敏感症状的发生率。
（二）自酸蚀牙本质粘接过程
自酸蚀将酸蚀脱矿和预处理同步进行。原理是，溶解玷污层，与胶原纤维和粘结剂中的树脂单体混合，形成杂化层。
（三）自酸蚀的特点