发布时间 : 星期二 文章胰腺癌的外科治疗 - 图文更新完毕开始阅读76ebd11c866fb84ae45c8dac
全胰腺切除术及腹腔镜胰腺切除术的现状
写在课前的话胰腺癌发病率逐年上升。上海市、天津市统计，胰腺癌死因已由15年前10位以下，上升至第5位。作为人体重要的内脏实体瘤，胰腺癌至今无论在早期诊断和治疗难度上均为最棘手的恶性肿瘤之一。手术切除仍是治疗胰腺癌的主要方法。
一、全胰腺切除术
（一） 全胰腺切除术的范围及历史沿革 1. 定义
全胰腺切除术是切除全部胰腺，胃远端、十二指肠、空肠上段、胆道下段及脾，清除胰外周和后腹膜淋巴结，然后行胆管空肠、胃空肠吻合，重建消化道。
2. 历史沿革
（1）1943年， Rokey 开始了第一例的全胰腺切除术，术后病人因胆汁瘘而死亡。
（2）1944年， Priestly 首次针对胰岛素瘤作全胰腺切除术并获得成功，病人存活近30年。
（3）1954年Ross、1958年Porter医生是最早针对胰腺癌进行的全胰腺切除术并获得成功。
（二） 全胰腺切除术的理论基础
1. 胰头癌行 Whipple 手术后残胰复发癌较高（ 50% ），切缘常有肿瘤残留。
2. 胰腺癌可存在多中心灶状分布（ 19% ～ 24% ）。
3. 胰癌在胰管内和或在胰管内和胰内淋巴管内播散转移， Howard 、 Goldsmith 等发现浮游癌细胞（ floating cancer cell) 。
4. 常规 Whipple 手术的局部种植和转移。
5. 全胰腺切除术能有效的清除胰腺周围和重要血管周围的淋巴结（胰头癌淋巴结转移率为 50% ）。全胰腺切除术不仅能有效的清除胰腺及周围淋巴结，而且也易于腹部主动脉旁及肠系膜上动脉旁等主要大血管周围淋巴结的清扫，对胰腺癌的根治有重要意义
6. 全胰腺切除可消除胰瘘。
思考：全胰腺切除术的适应证包括哪些？ （三）全胰腺切除术的适应证
1. 肿瘤波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰腺切除的绝对适应证。 2. 病理证实或高度怀疑为胰腺多中心癌。 3. 广泛胰内浸润的癌。
4. 功能严重受损的慢性复发性胰腺炎。
5. 肥胖病人，且其胰腺实质极脆，进行胰肠吻合困难时，可考虑选择。 （四）全胰腺切除术的步骤和技术要领 1.切口的选择
根据病人的腹形和病人的情况，选择不同的切口。
（1）主要有：右旁正中的切口、右旁正中的切口+垂直的横向切口、上腹部弧形切口、上腹部倒V字形切口。
（2）游离和切断胆总管胃及空肠的手术步骤与胰十二指肠切除术大致相同，游离胰体尾处的步骤与胰体尾处切除术步骤相同。
（3）常规切除胆囊。 （4）常规切除脾脏。 2.切除方式
（1） 不切断胰腺，分离胰尾、脾脏周围组织，将其翻向中线，近胰钩突部处理门 -- 肠系膜上静脉，将小静脉分支一一结扎切断。向左牵开门 -- 肠系膜上静脉，分离结扎切断钩突系膜及其中的血管，整块切除胰腺、肿瘤及十二指肠。
（2）切断胰腺，在距肿瘤一定的部位胰体部横断胰腺，统一方法处理胰腺右半，如果肿瘤侵犯门 — 肠系膜上静脉，则先游离出脾静脉予以切断结扎，然后分别阻断门 — 肠系膜上静脉，将右半胰腺连同受侵的静脉一并切除，静脉对端吻合，最后将脾和余下的胰体尾部游离切除。
（五）全胰腺切除的淋巴结清扫及其范围
对于胰腺癌病人的预后来讲，淋巴结的清扫是非常重要的一个环节，包括以下几个方面的内容：第一，在切除胆囊和胆总管下段后行肝动脉周围和十二指肠背面淋巴结的清扫。第二，切除胃后分别切断胃右动脉、脾动脉、胃十二指肠上动脉，行腹腔动脉周围的淋巴结清扫。第三，游离胰腺钩突后行上系膜上动脉根部的淋巴结清扫。第四，全胰切除后行腹主动脉和下腔静脉旁的淋巴结清扫。
（六）全胰腺切除术消化道重建方式
全胰腺切除术消化道重建的方式包括两个方面的内容：第一，空肠胃端端吻合、空肠胆管端侧吻合。第二，空肠胆管端侧吻合、空肠胃端侧吻合。
（七）全胰腺切除术后并发症
1.全胰腺切除必定产生的并发症是由于胰腺内、外分泌功能的全部丧失而产生的糖尿病和消化吸收障碍。
全胰腺切除手术后数小时即可发生糖尿病，而且这样的病人需要终生应用胰岛素。以脂肪泻为主要表现的消化吸收功能障碍，术后要终生进行胰酶制剂等消化酶的应用。全胰腺切除后并发症除没有胰瘘发生外，其他并发症如胆瘘、出血、吻合口溃疡或瘘及其他脏器功能衰竭等均与胰十二指肠切除术相同。
2.远期并发症
（1）肿瘤的复发。包括腹膜后、肝转移和腹主动脉周围淋巴结的复发。 （2）肝病和骨质疏松的发病率明显增加。 下列哪项不属于全胰腺切除术后的远期并发症（ ）