发布时间 : 星期一 文章胰腺癌的外科治疗 - 图文更新完毕开始阅读76ebd11c866fb84ae45c8dac
A. 胆瘘、出血 B. 癌肿复发
C. 肝病的发病率明显增加 D. 骨质疏松的发病率明显增加 正确答案：A
解析：全胰腺切除术后的远期并发症包括肿瘤的复发，包括腹膜后、肝转移和腹主动脉周围淋巴结的复发；肝病和骨质疏松的发病率明显增加。
思考：目前对全胰腺切除术存在哪些争议？已经达成哪些共识？ （八） 全胰腺切除术的争议与共识 1.争议
（1）全胰腺切除术与胰十二指肠根治术及胰体尾部切除术相比，全胰腺切除术的术后生存率并没有明显的提高，而患者术后生活质量确大大降低。
（2）全胰腺切除后患者的胰腺内外分泌功能完全丧失，术后糖尿病常常难以控制。
（3）手术的死亡率明显高于胰十二指肠根治术。 2.共识
（1）重视 Ⅱ、Ⅲ 期肿瘤的外科治疗，积极开展包括全胰腺切除术在内的胰腺癌的根治手术。
（2）对于一般情况良好，肿瘤分期早的病例，仍应选择传统的胰十二指肠根治手术。
（3）对于病期较晚的患者，进行全胰腺切除术要慎重，临床多选择包
括放疗、化疗和基因治疗等综合治疗的方式。
（九）困惑和思考
据Johns Hopkins医院的经验，具有以下特点者，手术的结果一般比较好，包括：（1）手术切缘无癌细胞，肿瘤直径<2cm；（2）淋巴结无转移无血管侵犯，DNA量属二倍体。所以只有早期的癌细胞分化良好的局部性的病变才能获得手术切除疗效的预期。
Nakao医生在2002年回顾200例胰癌切除术，其中72.5%的病人合并门静脉切除，结果显示，凡有残癌者术后生存<3年，而扩大切除范围只有在早期患者才是有效的。然而，早期病例是否需要施行扩大的切除术？切除术后残留癌细胞的原因多是癌的胰外神经丛的侵犯，这并不是扩大淋巴结切除所能解决的问题。
总而言之，胰腺癌的外科治疗仍是二十一世纪的难题，假如没有新的突破，单纯依靠外科手术的方法恐怕难有根本性的改变。
二、腹腔镜胰腺切除术现状 腹腔镜技术在胰腺外科中的应用源于20世纪的60年代，最初仅限于胰腺肿瘤的诊断和术前分期。近年来随着腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜器械的改善和完善，腹腔镜技术已广泛应用于胰腺外科的各种手术，其中包括腹腔镜胰十二指肠切除术、急性胰腺炎感染坏死组织的清除和引流术、假性胰腺囊肿的腹腔镜内引流术和切除术、胰腺肿瘤的腹腔镜分期和股息性手术等。但是由于胰腺特殊的解剖位置以及腹腔镜技术自身的局限性，导致腹腔镜技术的外科发展相对滞后。因此，腹腔镜胰腺切除术是腹腔镜外科中难度最大、最具代表性的技术方式之一。
（一）腹腔镜胰腺病变局部切除术
腹腔镜在胰腺局部病变切除术是腹腔镜胰腺切除术中开展比较早、比较简单的一类手术，适应于胰腺的各种良性小病变。其中开展最多的是腹腔镜胰岛素瘤的切除术。1996年 Gagner 首次报道了 腹腔镜下切除胰岛素瘤的经验 ，认为腹腔镜胰岛素瘤切除是安全可行的。同时有的学者指出，这种手术位于胰腺表面，小于2公分，并且远离胰管和重要血管的良性的肿瘤。对于在胰管和肿瘤之间没有足够的胰腺组织的患者，不应采取此类的手术。此手术胰瘘的发生率较高，所以应该注意以下几点：第一，严格掌握手术适应证；第二，仔细分离，避免大的胰管的损伤；第三，常规缝闭病变局部切除后的胰腺的断面。这种手术在国内是2005年由田文首次报道的，有关于腹腔镜辅助切除胰腺沟突部的胰岛素瘤 剜除术 1 例 。
（二）腹腔镜胰腺体尾切除术
腹腔镜胰体尾切除术是当今最普及、报道最多的一类腹腔镜的胰腺切除术。包括有经腹腔和腹膜后的两种手术入路，分为保脾和联合脾脏切除两种术式，而保脾又有保留脾血管和切除脾血管两种的保脾手术方式。切除脾血管的保脾手术是靠胃短血管和胃网膜左血管来提供脾脏的血供，但是这种方式有发生脾脓肿和梗死的可能性。值得一提的是，多数学者认为脾脏是重要的胰腺以及造血器官，在胰腺体尾部手术过程中，仅因解剖关系而受累切除脾脏是令人遗撼的。在这种情况下，尽量保留脾脏应是外科医生的职责。
思考：经腹腔镜胰体尾部切除术目前的疗效如何？适用于哪些病人？ （三）经腹腔镜胰体尾部切除手术
1. 经腹腔镜胰体尾部切除术是在1996年由国外学者首次报道的。
2. 在2002年PARK报道了一组病例，其中25例完成了手术，其中包括良恶性的病变，其中腹腔镜胰体尾切除术有23例，有2例在术中用多种方法检查难以确定肿瘤的部位，随后采用了手术的方法直接触摸。总体来讲，平均的手术时间是3.7小时，平均的手术失血量为274ml，住院时间为2～8天，平均4.1天，并发症有4例，需输血治疗的大出血病例有2例，伤口感染1例，胰瘘1例，无死亡病例。多数学术认为，位于胰腺体尾部的肿瘤如果直径大于2厘米或与胰管相连的，或有恶性病变的，都是腹腔镜胰体尾手术的适应证。
3.在国内叶建宇在2001年首次报道了11例的腹腔镜的胰体尾（保脾）切除术，其中9例在保留脾脏的同时成功完成了腹腔镜下胰体尾部的切除术，2例中转开腹进行了手术。平均手术时间为330分钟，其中2例出现轻度的胰瘘，这2例胰瘘在CT的引导下做了胰周的引流手术，经保守治疗而得到痊愈，所以腹腔镜胰体尾手术的效果还是值得肯定的。
4.腹膜后腹腔镜胰体尾部切除术随着泌尿外科腹膜后腹腔镜成功开展，普外科医生也在腹膜后的腹腔镜的胰腺外科方面进行了有益的探索和尝试，如腹膜后腹腔镜急性胰腺炎感染坏死组织的清除成功的运动在重症胰腺炎的处理上。2004年国外学者报道了腹膜后腹腔镜保留脾脏的远端的胰腺切除术，并认为腹膜后腹腔镜胰腺远端切除术是合理可行和安全的。
（四）腹腔镜胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除手术即使在开腹手术也是腹部外科中难度最大的手术之一，在腹腔镜下完成这种手术难度更大，技术水平要求更高，目前尚有一定的争议。但近年来，成功的报道日渐增多，多数学者认为腹腔镜胰十