发布时间 : 星期五 文章广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程（暂行）更新完毕开始阅读77c5b46819e8b8f67c1cb9c3
附件4：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报汇总表 （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构编码：
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 业务交接号：
序号 1 2 3 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计 就医人数 就医人次 医疗费用总额 个人自负金额 单位：元
记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件5：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（职工医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元
序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件6：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报表（城乡居民医保）
（医疗机构用表）
申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日
填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元
序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计： 个参保地 就医 人数 就医 人次 医疗费用总额 个人自负金额 记帐金额 大病保险 备注
负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：
附件7：
医疗机构编码：
广东省医疗保险异地就医医疗费用结算申报明细表（职工医保） （医疗机构用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省异地定点医疗机构名称（章）： 就医所属市： 业务交接号： 单位：元 序号 1 2 3 4 5 参保人 姓 名 参保所属市 社会保障卡/身份证号码 入院 日期 合计：
住院号 出院 日期 住院 天数 结算 日期 入院 诊断 出院诊断 医疗费用总额 个人自负 金额 记帐金额 大病保险 就诊类别 备注 负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：