发布时间 : 星期五 文章广元市城镇职工基本医疗保险办法 广府发[2005]13号更新完毕开始阅读7a297833cf84b9d528ea7aaf
分）和特殊人员医疗费的列支渠道，按国家和省财政部门的规定执行。 第十五条 职工工资总额依照统计部门劳动工资统计口径计算。市职工平均工资，以市统计局发布的?广元市国民经济和社会发展统计公报?为依据。
第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户和统筹基金分别核算，不得相互挤占。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立住院统筹基金，一部分划入个人账户。
第十七条 每年度划入个人账户的金额按下列比例计入： （一）45周岁以下（含45周岁），按其缴费基数的3％计入（含个人缴纳的2%）。
（二）45周岁以上，按其缴费基数的3.5%计入（含个人缴纳的2%）。
（三）退休人员按其上年度个人退休费总额的4％计入。 第十八条 个人账户在单位和个人全部缴清全年基本医疗保险费后一次性划入。无单位的退休人员个人账户的划入时间为当年12月份。
第十九条 个人账户只能用于基本医疗保险费支出，其本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在统筹地区内调动工作时，其个人账户余额随之转移，缴费年限连续计算。
第五章 基本医疗保险基金支付范围
第二十条 个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药且符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费和药品费，当不足支付时一律自付。
参保人员因患确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人账户不足支付的，经医疗保险经办机构批准在门诊治疗所发生的医疗费用，统筹基金可部分支付。具体病种、支付标准和支付办法由市劳动和社会保障行政部门根据住院统筹基金的承受能力另行制定。
第二十一条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用。参保人员住院医疗费符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，实行单次住院结算。
（一）由统筹基金支付基本医疗保险住院医疗费的起付线标准，由市劳动和社会保障行政部门、市财政部门依据国发?1998?44号文件关于“起付线标准原则上控制在当地年平均工资的10%左右”的规定和基本医疗保险住院统筹基金以收定支、收支平衡的原则，按医院级别高低确定在我市上年度职工平均工资5-10%的范围内，经过五年左右时间过渡期逐步达到国务院文件规定标准。
经市、县(区)医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因公出差、外出务工、探亲、旅游、学习、考察期间患急症住外地定点医院以及易地居住人员，其起付线标准为本省职工平均工资10%左右。 一个自然年度内第二次以上（含第二次）住院，其起付线标准略低于第一次。退休人员的起付线标准略低于在职人员。
（二）基本医疗保险起付线标准以上、最高支付限额标准以下符合报销范围的费用，在职职工在一级医院住院的个人自付17%,在二级医院住院的个人自付20%,在三级医院住院的个人自付23%；退休人员个人自付比例在在职职工标准基础上分别降低5%。
（三）经市、县(区)医疗保险经办机构批准转外地定点医院或因公出差、外出务工、探亲、旅游、学习、考察期间住外地定点医院，符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，超过起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的自付比例，在职职工为25%，退休人员为20%。
（四）一个自然年度内基本医疗保险统筹基金为个人支付医疗费的累计最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍左右。
（五）用人单位在参加基本医疗保险的同时参加补充医疗保险，基本医疗保险统筹基金支付后的余额，可以通过委托的经办补充医疗保险的商业保险公司按补充医疗保险规定赔付。
第二十二条 用人单位、个人缴费中断期间的住院医疗费用不得报销，其中城镇自由职业人员从补缴费用当日起满12个月后发生的住院医疗费，方可按规定报销。
城镇个体经济组织业主及其从业人员和城镇自由职业人员，初次参加基本医疗保险其缴纳基本医疗保险费期满12个月以后发生的住院医疗费，才能纳入统筹基金支付。
第二十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。医疗补助经费按现行财政管理体制由同级财政列入当年财政
预算。
医疗补助经费由同级财政部门暂按应享受公务员医疗补助待遇的单位上年度财政应付职工工资总额和退休费之和的2%筹集，并按月足额划拨到市、县区医疗保险经办机构。
补充医疗保险已支付部分，公务员医疗补助不再重复支付。补助标准根据国家和省的相关规定，由市劳动和社会保障行政部门会同市财政部门另行制定。
第二十四条 生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加生育保险的，其医疗费用按生育保险的有关规定支付。没有参加生育保险的，其医疗费用由用人单位按原渠道列支。
第二十五条 缴费单位和个人中断缴纳基本医疗保险费的，统筹基金停止支付其单位职工和退休人员的医疗费用。
第二十六条 因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。
第六章 基本医疗费用结算
第二十七条 住院医疗费的结算实行“总额”和“指标”双控办法。定点医疗机构全年为医疗保险病人服务的住院统筹基金“总额”和各项服务“指标”不能超过与当地医疗保险经办机构签订协议约定的标准。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，