发布时间 : 星期日 文章上海市三级综合医院评审标准(2018版)更新完毕开始阅读7dc7df4fb8f3f90f76c66137ee06eff9aff84930
十二、康复治疗管理与持续改进
4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。 4.12.1.1有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。 4.12.1.1.C.1有康复医学科建设与管理制度和技术规范，并执行。 4.12.1.1.C.2对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划；需要康复治疗的住院患者由康复医师会诊，并与主管医生共同确定康复治疗计划或方案。 4.12.1.1.C.3开展临床早期康复介入服务，选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。 4.12.1.1.C.4康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实。 4.12.1.1.B.1科室对康复计划落实情况有自查、分析、整改。 4.12.1.1.B.2主管部门对科室建设和管理有检查与监管。 4.12.1.1.A.1持续改进有成效，患者康复计划按时完成。 医务处 4.12.2功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。 4.12.2.1.C.1有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理。 4.12.2.1.C.2开展康复治疗训练人员掌握康复治疗训练相关的理论与技能。 4.12.2.1.C.3由具备资质的康复治疗师负责实施康复治疗和训练。 4.12.2.1.C.4对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导方案，保障康复训练的连续性。 4.12.2.1.B.1科室对落实情况有自查、分析、整改。 4.12.2.1.B.2主管部门对人员资质有检查与监管。 4.12.2.1.A.1持续改进有成效，康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量不断提高。 4.12.2.2.C.1有康复治疗诊疗标准、训练流程与记录规范。 4.12.2.2.C.2有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等的规范。 4.12.2.2.C.3康复治疗情况在病历中有记录。 4.12.2.2康复治疗训练过程有规范、有记录。 4.12.2.2.C.4有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 4.12.2.2.C.5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 4.12.2.2.B.1科室对落实情况有自查、分析、整改。 4.12.2.2.B.2主管部门对科室执行情况有检查、分析、反馈。 4.12.2.2.A.1持续改进有成效，康复诊疗质量得到保障，患者满意度不断提高。 4.12.2.1由具备相应资质的康复治疗训练人员实施康复治疗与训练。 医务处 医务处 4.12.2.3.C.1有康复意外紧急处置预案与流程。 4.12.2.3.C.2对相关人员进行紧急处置预案培训与考核。 4.12.2.3制定康复意外紧急处置预案。 4.12.2.3.C.3相关人员均熟知预案处置内容，并能遵循。 4.12.2.3.C.4科室对预案内容培训效果有自查、分析、整改。 4.12.2.3.B.1主管部门对科室紧急处置预案能力有检查与监管。 4.12.2.3.A.1持续改进有成效，相关人员对康复意外紧急处置内容熟练掌握，并有效落实。 4.12.3评估康复治疗的效果。 4.12.3.1.C.1有定期康复治疗与训练效果评定、无效中止康复训练的标准与程序。 4.12.3.1.C.2有康复医学科诊疗活动评价指标，每一个患者都进行定期系统的效果评定。 4.12.3.1有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 4.12.3.1.C.3其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行康复训练与治疗效果评价，并记录。 4.12.3.1.C.4相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 4.12.3.1.B.1科室对康复效果评价落实情况有自查、分析、整改。 4.12.3.1.B.2主管部门对科室执行康复评价标准有检查、分析、反馈。 4.12.3.1.A.1持续改进有成效，康复治疗与训练效果不断提升。 4.12.3.2.C.1对康复患者并发症、预防二次残疾等有评价。 4.12.3.2.C.2有落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 4.12.3.2对并发症、预防二次残疾等有评价。 4.12.3.2.B.1科室对康复治疗训练效果、并发症、预防二次残疾等有自查、分析、整改。 4.12.3.2.B.2主管部门有检查、分析及反馈。 4.12.3.2.A.1持续改进有成效，无二次致残发生。 4.12.3.2.A.2康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、病历和诊疗记录书写合格率≥90％、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90％、平均住院日≤30天。
医务处 医务处 医务处 十三、疼痛诊疗管理与持续改进
4.13.1医院实施疼痛诊疗服务，有相关管理制度及医师资质管理。 4.13.1.1医院实施疼痛诊疗服务，有相关管理制度及医师资质管理。 4.13.1.1.C.1有疼痛管理相关制度，疼痛诊疗的有创操作实行资格授权管理。 4.13.1.1.C.2疼痛诊疗相关学科建立协调机制，开展疼痛规范治疗。 4.13.1.1.B.1主管部门对疼痛诊疗管理有检查监管。 4.13.1.1.A.1持续改进有成效，疼痛诊疗科目、医师资质及疼痛诊疗服务范围管理规范。 医务处 4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。 4.13.2.1.C.1建立疼痛的评估、再评估制度与流程，对疼痛进行量化评估。 4.13.2.1.C.2有对疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效果进行追踪随访。 4.13.2.1建立疼痛评估、疗效评4.13.2.1.C.3根据“三阶梯止痛原则”，制定适宜的个体化诊疗方案。 估与追踪随访等4.13.2.1.C.4对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。 相关制度，规范4.13.2.1.B.1科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。 开展诊疗活动。 4.13.2.1.B.2主管部门对疼痛诊疗规范执行情况有检查与监管。 4.13.2.1.A.1持续改进有成效，对疼痛评估、疗效评估与追踪随访等管理规范。 4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。 4.13.3.1.C.1开展对中重度疼痛、癌痛患者疼痛知识的宣教。 4.13.3.1依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育。 医务处 4.13.3.1.C.2有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。知情同意资料完整。 4.13.3.1.C.3根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，并记录在病历中。 4.13.3.1.B.1主管部门对疼痛的规范治疗工作有检查与监管。 4.13.3.1.A.1持续改进有成效，疼痛治疗服务规范。 医务处 4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。 4.13.4.1有疼痛治疗常见并发症4.13.4.1.C.2相关人员接受疼痛治疗的培训教育，熟悉各种并发症、风险防范的措施与处置流程。 的预防规范与风4.13.4.1.B.1科室自查，对存在问题有改进措施。 险防范程序，有相关培训教育。 4.13.4.1.B.2主管部门对疼痛治疗风险防范工作有检查与监管。 4.13.4.1.A.1持续改进有成效，疼痛治疗并发症预防措施规范。 十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选）
4.14.1实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神类治疗服务的范围。 4.14.1.1建立患4.14.1.1.C.1有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规者入院评估、住范和流程。 院说明、诊疗规4.14.1.1.C.2有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均记录在病历中。 范疗效评估以及4.14.1.1.C.3向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续。 病历书写等相关4.14.1.1.C.4对员工进行相关培训，相关人员知晓制度与规范。 制度，用临床路4.14.1.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 径指导诊疗活4.14.1.1.B.2主管部门对科室住院患者相关制度落实有检查与监管。 动。 4.14.1.1.A.1持续改进有成效，患者管理规范、医疗文书管理等相关制度落实到位。 4.14.2依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。 4.14.2.1依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。 4.14.2.1.C.1有患者住院医疗保护措施的制度与流程。 4.14.2.1.C.2有住院患者使用物理约束、隔离的制度与流程。 4.14.2.1.C.3有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。 4.14.2.1.C.4执行医疗保护制度与流程并在病历中记录。 4.14.2.1.B.1科室对医疗保护制度与流程落实情况有自查、分析、整改。 4.14.2.1.B.2主管部门对患者管理制度落实情况有检查与监管。 4.14.2.1.A.1持续改进有成效，记录完整、各项措施落实到位。 4.13.4.1.C.1有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症、药物不良反应、高风险操作相关风险。 医务处 医务处 4.14.3为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。