发布时间 : 星期二 文章上海市三级综合医院评审标准(2018版)更新完毕开始阅读7dc7df4fb8f3f90f76c66137ee06eff9aff84930
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。 4.4.1.1.C.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责。 4.4.1.1.C.2根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本。 4.4.1.1.C.3对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用。 4.4.1.1实施临床路径管理。 4.4.1.1.C.4临床路径实施有多部门和科室间的协调配合。 4.4.1.1.B.1科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改。 4.4.1.1.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。 4.4.1.1.A.1临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。 4.4.1.1.A.2实施临床路径管理的病例数达到医院出院病例数的30% 4.4.1.1.A.3对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。 4.4.1.2.C.1结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施。 4.4.1.2.C.2建立有单病种质量指标数据库。 4.4.1.2实施单病种管理。 4.4.1.2.C.3有专人按规定负责上报单病种质量管理信息。 4.4.1.2.B.1科室对单病种管理中存在的问题有整改。 4.4.1.2.B.2主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈。 4.4.1.2.A.1单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理。
医务处 医务处 五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务。 4.5.1.1.C.1有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等。 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员进行患者评估。 4.5.1.1.C.2有对医务人员进行患者评估的相关内容培训。 4.5.1.1.C.3患者评估结果作为诊疗方案的依据。 4.5.1.1.B.1科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。 4.5.1.1.B.2主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈。 4.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升。 4.5.2按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指导原则来规范临床诊疗行为。 4.5.2.1.C.1医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等。 4.5.2.1.C.2对医务人员进行相关培训与教育。 4.5.2.1.C.3规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 4.5.2.1.B.1主管部门对临床诊疗工作有检查与监管。 4.5.2.1.A.1持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升。 4.5.2.2.C.1根据病情，按照临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证与禁忌证，选择适宜的临床检查。 4.5.2.2.C.2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。 4.5.2.2.C.3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 4.5.2.2.B.1科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。 4.5.2.2.B.2主管部门对临床技术应用情况有检查与监管。 4.5.2.2.A.1持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不断提升。 医务处 医务处 医务处 4.5.2.3对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。 4.5.2.3.C.1有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实。 4.5.2.3.C.2为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。 4.5.2.3.B.1科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。 4.5.2.3.B.2主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈。 4.5.2.3.A.1持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位。 医务处 4.5.3住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。 4.5.3.1.C.1在科主任领导下完成住院诊疗活动，实行分级管理。 4.5.3.1住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。 4.5.3.1.C.2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 4.5.3.1.C.3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗工作承担责任。 4.5.3.1.B.1科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。 4.5.3.1.B.2主管部门对分级管理有检查与监管。 医务处 4.5.3.1.A.1持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实。 4.5.3.2.C.1有住院病历质量管理制度。 4.5.3.2.C.2病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容。 4.5.3.2根据《病4.5.3.2.C.3将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中。 历书写基本规4.5.3.2.C.4病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一。 范》，对住院病4.5.3.2.B.1科室每月对病历质量进行自查，对存在问题有改进。 历质量实施监控4.5.3.2.B.2主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈。 与评价。 4.5.3.2.A.1年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 4.5.3.2.A.2持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升。 4.5.3.3.C.1按照诊疗规范/指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括：检查、治疗、护理内容等。 4.5.3.3住院患者有适宜的诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅签名。 4.5.3.3.C.2根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中。 4.5.3.3.C.3诊疗方案由诊疗小组组长负责检查审阅签名，并在病历中体现。 4.5.3.3.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。 4.5.3.3.B.2主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管。 4.5.3.3.A.1持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字。 医务处 医务处 4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。 4.5.4.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程。 4.5.4.1.C.2根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。 4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行。 4.5.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改。 4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管。 4.5.4.1.A.1持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落实。 4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程。 4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。 4.5.4.2.C.2建立医师外出会诊管理档案。 4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行。 4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案。 4.5.4.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实。 4.5.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 4.5.5.1出院患者有出院记录，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 4.5.5.2医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要）采用多种形式定期随访。 4.5.5.1.C.1患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。 4.5.5.1.C.2向患者告知出院记录中主要内容。 4.5.5.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。 4.5.5.1.B.2主管部门对病历书写有检查、分析、反馈。 4.5.5.1.A.1持续改进有成效，每份出院记录符合规范。 4.5.5.2.C.1有出院指导与随访工作管理相关制度。对特定患者随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。 4.5.5.2.C.2经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导。包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等。 4.5.5.2.B.1科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务。 4.5.5.2.B.2主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈。 4.5.5.2.A.1持续改进有成效，患者随访质量不断提高。 医务处 医务处 医务处 医务处