发布时间 : 星期一 文章个人职业健康监护档案更新完毕开始阅读8293ac16a300a6c30d229f03
编号：
从业人员职业健康监护档案
姓 名： 单位名称：
一、 劳动者基本信息
姓名：__________ 性别 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： ________ 年 _______月 户籍：（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大专（ ） 高中或中专（ ） 初中（ ） 是否吸烟：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）
个人爱好：_________________________________
既往史:_____________________________
二、 劳动者的职业史
用人单位名称 作业班组 工作岗位 起始时间 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 接触职业病危害因素名称 第1页
三、 职业病危害接触史
职业病危害 工作岗位 检测时间 接触职业病危害因素名称及浓度 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 有害因素平均浓度 名称 名称 名称 名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 第2页 四、职业健康检查结果
体检项目 检查时间 粉尘 毒物 健康监护类型 体检结果 体检单位 物理在岗其它 上岗前 离岗时 正常 复查 病人 禁忌症 因素 期间 疾患 第3页
四、 职业病诊疗情况
职业病诊断时间： 年 月 日 诊断单位： 是否调离原岗位： 是（ ） 否（ ） 职业病待遇：
1、罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打V）：
职业病医疗待遇（ ） 职业病津贴（ ） 职业病护理费（ ） 辅助器具费（ ） 伤残抚恤金（ ） 在职伤残补助金（ ） 易地安家补助费（ ） 一次性伤残就业补助金（ ） 2、因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打V）：
医疗费（ ） 丧葬补助金（ ） 供养亲属抚恤金（ ） 因职业病死亡一次性补助金（ ） 治疗康复情况：
时间 职业病 治疗 康复 治疗或康复单位 时间 治疗 职业病 康复 治疗或康复单位 第4页