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5. 治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应症。手术多采用胃大部切除术。
急症手术探查指征
（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。 （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。
（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。 （4）膈下有游离气体表现者。 （5）红细胞计数进行性下降者。
（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者。
（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。 （8）胃肠出血者。
（9）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
胃溃疡外科治疗的适应证
（1）胃溃疡经过短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。 （2）年龄已超过45岁的胃溃疡病人。
（3）经X线或胃镜证实为较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。 （4）不能排除或已证实有恶变者。
（5）以往有一次急性穿孔或大出血病史者。
胃、十二指肠溃疡术后并发症
（1）后胃出血：主要为吻合口出血，若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切；若发生于术后4～6天，多由于吻合口粘膜坏死；若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。绝大多数非手术疗法即可止血，保守疗法无效的猛烈大出血需再次手术止血。
（2）十二指肠残端破裂：一般有两种原因，①十二指肠残端有残留的溃疡未切净，故不易妥善关闭；②胃空肠吻合口的输入端梗阻使十二指肠内压力过高。一般在术后24～38小时内出现，其表现酷似消化道穿孔，需立即手术治疗。
（3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。
（4）术后梗阻：原因有两种，①残胃蠕动无力或称胃排空延迟；②术后梗阻。
根据梗阻部位有3种情况，①输入段梗阻：双分为急性完全性输入段梗阻，病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需手术治疗；慢性不完全性输入段梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术；②吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术重做较大的胃空肠吻合口；胃吻合口排空障碍，较多见，保守治疗，切忌再次手术；③输出段梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。
（5）倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。
（6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗，方法是将毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式或Roux-en-y术式。 （7）吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。
（8）营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物；②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；抗贫血因17
子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素；④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
（9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低
胃癌
1. 早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层者，不管病灶大小和淋巴结转移
2. 一点癌：癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织 3. 胃癌的病理分型
1） 大体分型：早期胃癌和进展期胃癌（结节型，溃疡局限型，溃疡浸润型，弥漫浸润型）
2） 组织学分型：普通型有乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌；特殊型有腺
鳞癌，鳞状细胞癌，类癌，未分化癌
4. 扩散和转移：
1） 直接浸润，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官 2） 血行转移，晚期发生
3） 腹膜种植转移，直肠前凹转移癌，Krukenberg瘤 4） 淋巴转移：主要转移途径。左锁骨上淋巴结
5. 胃癌的TMN分期。T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度，M代表肿瘤远处的转移情况，N代表局部淋巴结
的转移情况。
6. 临床表现：早期无特异性。疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的症状。有较为明显的上消化道症状，
食欲下降、乏力、消瘦、恶心呕吐。 7. 治疗：手术治疗时最有效的方法。
结肠癌（colon cancer）
1. 病理与分型
1） 根据肿瘤的大体形态分
肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠
浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发于左侧结肠 溃疡型：向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌的常见类型 2） 组织学分类：腺癌（大多数），粘液癌，未分化癌
2. Dukes分期法的补充：癌仅限于肠壁内为A期。穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B
期。有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
3. 临床表现：早期无特殊情况，发展后主要有以下症状
1） 排便习惯与粪便性状的改变：最早出现。多为排便次数增加，腹泻、便秘、粪中带血、脓或粘液 2） 腹痛
3） 腹部肿块，大多坚硬，结节状
4） 肠梗阻症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘。左侧结肠癌有时可以急性
完全肠梗阻为首发症状
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5） 全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。
*一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻和便血等症状为显著
4. 血清癌胚抗原（CEA）60%的病人高于正常，但特异性不高。诊断纤维结肠镜检最可靠。B超CT 有助于
发现肝转移灶。
5. 治疗：原则是手术切除为主的综合治疗。右半结肠切除术（适用于盲肠，升结肠，结肠肝曲的癌），横
结肠切除术（适用于横结肠癌），左半结肠切除术（适用于结肠脾曲、降结肠癌）
6. 结肠癌并发急性肠梗阻的手术：应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可先做盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口，左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位近侧做横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤不能切除者，行姑息性结肠造口。
直肠指检
1. 体位：左侧卧位，胸膝位（检查直肠肛管最常用的体位），截石位，蹲位
2. 意义：简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。避免因误诊为痔、肠炎、慢性痢
疾等疾病而延误治疗。
1） 痔：多较柔软，扪不到，血栓时可扪到硬结
2） 肛瘘：肛门外可见瘘管外口，指诊可扪到瘘管呈条索状物 3） 息肉：可扪到质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有鲜血迹
4） 肛管直肠癌：可扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和粘液
直肠癌（rectal cancer）
1. 临床表现：早期病变仅限于粘膜，无明显 症状，后期有
1） 直肠刺激症状。排便不适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重 2） 癌肿破溃感染症状。大便表面带脓，严重时出现脓血便，大便次数增多。
3） 肠壁狭窄症状。开始时大便变形，变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造成的梗阻症状。 4） 全身症状可以有尿频、尿痛、肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现
2. 直肠指检事诊断直肠癌最重要的方法。中国近75%以上为低位直肠癌，能在直肠指诊时触及。因此凡遇
病人有便血、大便习惯改变，大便变形等症状，均应进行直肠指检。指诊可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系。 3. CEA主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。 4. 癌肿浸润肠壁一圈约需1.5-2年
齿状线的意义
起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。齿状线不但是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。包括4方面：
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受自主神经支配，痛觉敏锐； （2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应； （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉； （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
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肛裂\三联征\
即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大时即可确诊。
左右半结肠肿瘤的不同和原因
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