发布时间 : 星期一 文章儿童超声心动图冠状动脉正常参考值及临床意义更新完毕开始阅读8441a3af2b160b4e777fcf05
? ４６?中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１ ５．冠脉内径与ＬＶｍａｓｓ呈异方差性正相关，分布趋势曲线见图１１～１５；ＬＣＡ、ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ与ＬＶｍａｓｓ的相关系数分别为０．８２１、０．７７９、０．７９８、０．８５７、０．８５５，回归分析结果见表５；Ｚ值呈正态分布（图１６～２０）。
６．冠脉内径与ＡＲＤ呈异方差性正相关，分布趋势曲线见图２１～２５；ＬＣＡ、ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ与ＡＲＤ的相关系数分别为０．８１４、０．７６８、０．７８２、０．８１４、０．８１７，回归分析结果见表６；Ｚ值呈正态分布（图２６～３０）。不同ＢＳＡ的健康儿童冠脉比值（包括ＬＣＡ／ＡＲＤ、ＬＡＤ／ＡＲＤ、ｐＲＣＡ／ＡＲＤ、ｍＲＣＡ／ＡＲＤ和ｄＲＣＡ／ＡＲＤ）随ＢＳＡ增大而减小，差异均有统计学意义（表７）。
７．不同ＢＳＡ的健康儿童ＬＡＤ－Ｖｍａｘ测值及９５％可信区间见表８；ＬＡＤ－Ｖｍａｘ与ＢＳＡ无相关性，相关系数为０．０２３，Ｐ＞０．０５。
８．测量ＬＣＡ的一致性分析：观察者组内测量ＬＣＡ具有良好的相关性（ｒ＝０．９６５，Ｐ＜０．０１），Ａｌｔｍａｎ－Ｂｌａｎｄ分析结果表明观察者组内重复性良好，测量差值为－０．００８±０．０９１，测量的９５％可信区间为（－０．０９４５３，０．０７８２０５）。观察者组间测量ＬＣＡ具有良好的相关性（ｒ＝０．９６３，Ｐ＜０．０１），Ａｌｔｍａｎ－Ｂｌａｎｄ分析结果表明观察者组间重复性良好，测量差值为０．０１８±０．０６０，测量的９５％可信区间为（－０．０３９，０．０７５）。
表４ 健康儿童冠脉内径与体表面积的非线性（幂法）回归分析
冠脉ＬＣＡ
例数倡４００３９８３９８３２１回归方程
１．９７６Ｘ＋１．３７５Ｙ＝－０．７２４Ｘ２＋Ｙ＝－０．５３３Ｘ２＋１．５６２Ｘ＋１．１３２Ｙ＝－０．２３８Ｘ２＋１．２８０Ｘ＋１．１９９Ｙ＝－０．３２２Ｘ２＋１．２６１Ｘ＋１．１５９Ｙ＝－０．４３７Ｘ２＋１．５０８Ｘ＋０．９７８
ＳＥ０．１２８０．１３３０．１３５０．０９３０．１０２
Ｒ２０．８０３０．７２５０．７６９０．８３６０．８４１
Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００
ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ
ＬＡＤ
３４８
注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为体表面积；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段
表５ 健康儿童冠脉内径与心肌质量的线性（平方根法）回归分析（ｘ珋±ｓ）
冠脉ＬＣＡ
例数倡４００３９８３９８３２１回归方程Ｙ＝０．１８１Ｘ＋１．３０３Ｙ＝０．１５２Ｘ＋１．０４５Ｙ＝０．１７１Ｘ＋０．９６９Ｙ＝０．１５３Ｘ＋０．９７８Ｙ＝０．１６９Ｘ＋０．８１２
ＳＥ０．１６５０．１５９０．１６９０．１１８０．１３３
Ｒ２０．６７４０．６０８０．６３７０．７３５０．７３２
Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００
ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ
ＬＡＤ
３４８
注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为心肌质量；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段
表６ 健康儿童冠脉内径与主动脉瓣环内径的线性（平方根法）回归分析
冠脉ＬＣＡ
例数倡４００３９８３９８３２１回归方程Ｙ＝０．６０４Ｘ＋０．２４０Ｙ＝０．５０４Ｘ＋０．１６４Ｙ＝０．５６４Ｘ－０．０１２Ｙ＝０．４８６Ｘ＋０．１５７Ｙ＝０．５４１Ｘ－０．１０６
ＳＥ０．１６８０．１６３０．１７４０．１３３０．１４８
Ｒ２０．６６２０．５９００．６１１０．６６３０．６６７
Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．０００
ｍＲＣＡｄＲＣＡｐＲＣＡ
ＬＡＤ
３４８
注：倡受声窗的影响，分别有２、２、５２、７９例儿童ＬＡＤ、ｐＲＣＡ、ｍＲＣＡ、ｄＲＣＡ测量受限；Ｘ为主动脉瓣环内径；Ｙ为冠脉内径平均值；ＳＥ为标准误；Ｒ２为决定系数；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段
中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１? ４７?
图１１～１５ 左冠脉内径（图１１）、左前降支内径（图１２）、右冠脉近段内径（图１３）、右冠脉中段内径（图１４）、右冠脉远段内径（图１５）与左心室心肌质量相关性分布趋势曲线 图１６～２０ 不同左心室心肌质量下，左冠脉内径（图１６）、左前降支内径（图１７）、右冠脉近段内径（图１８）、右冠脉中段内径（图１９）、右冠脉远段内径（图２０）Ｚ值分布图
? ４８?中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１图２１～２５ 左冠脉内径（图２１）、左前降支内径（图２２）、右冠脉近段内径（图２３）、右冠脉中段内径（图２４）、右冠脉远段内径（图２５）与主动脉瓣环相关性分布趋势曲线 图２６～３０ 不同主动脉瓣环大小时，左冠脉内径（图２６）、左前降支内径（图２７）、右冠脉近段内径（图２８）、右冠脉中段内径（图２９）、右冠脉远段内径（图３０）Ｚ值分布图
中华医学超声杂志（电子版）２０１３年１月第１０卷第１期ＣｈｉｎＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ．１? ４９?
表７ 不同体表面积的健康儿童主动脉瓣环内径及冠脉比值
体表面积（ｍ２）
０．２～
例数倡９９９１４６４２３７４３３８
ＡＲＤ（ｍｍ）８．４７±１．１９９．８９±１．１２１０．６５±１．１７１１．８０±０．９５１２．７２±１．５６１３．８５±１．０８１５．３９±２．２３１５０．７０５ ０．０００
ＬＣＡ／ＡＲＤ０．２３±０．０３０．２２±０．０３０．２１±０．０２０．２０±０．０２０．２０±０．０２０．１９±０．０２０．１７±０．０２２５．３４４０．０００
ＬＡＤ／ＡＲＤ０．１９±０．０２０．１８±０．０３０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０１０．１５±０．０２２０．３０１０．０００
ｐＲＣＡ／ＡＲＤ０．１９±０．０３０．１８±０．０２０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０２１５．８５３０．０００
ｍＲＣＡ／ＡＲＤ０．１８±０．０２０．１７±０．０２０．１７±０．０２０．１６±０．０１０．１５±０．０２０．１５±０．０１０．１４±０．０２２３．９２６０．０００
ｄＲＣＡ／ＡＲＤ０．１７±０．０２０．１６±０．０２０．１６±０．０２０．１５±０．０２０．１５±０．０２０．１４±０．０１０．１４±０．０２１３．２３４０．０００
＞０．４～ ＞０．５～ ＞０．６～ ＞０．７～ ＞０．８～ ＞１．０～１．２
Ｆ值Ｐ值
１．２ｍ２的儿童；ＡＲＤ为主动脉瓣环内径；ＬＣＡ为左冠脉；ＬＡＤ为左前降支；ｐＲＣＡ为右冠脉近段；ｍＲＣＡ为右冠 注：倡除外４例体表面积＞脉中段；ｄＲＣＡ为右冠脉远段
表８ 不同体表面积的健康儿童冠脉左前降支峰值
血流速度（ｃｍ／ｓ）
体表面积（ｍ２）
０．２～
例数倡９９９１４６４２３７４３３８
ｘ珋±ｓ２５．７３±４．１５２５．３５±３．９６２６．１８±３．６７２５．１８±５．００２６．９０±３．９６２６．４８±４．３９２５．１０±４．８６
９５％可信区间１７．６０～３３．８６１７．５９～３３．１１１８．９９～３３．３７１５．３８～３４．９８１９．１４～３４．６６１７．８８～３５．０８１５．５７～３４．６３
＞０．４～ ＞０．５～ ＞０．６～ ＞０．７～ ＞０．８～ ＞１．０～１．２
注：倡除外４例体表面积＞１．２ｍ２的儿童
讨 论
１９８４年日本卫生部颁布冠脉扩张的标准为５岁以下儿童冠脉内径＞３ｍｍ，或５岁以上儿童冠脉内径＞４ｍｍ，或冠脉某一节段的内径超过相邻节段内径的１．５倍
［９］
。２０年前
［１０］
，北京儿童医院曾
对１８５名健康儿童冠脉进行超声心动图检测，认为冠脉内径与年龄呈正相关，３岁以下冠脉内径＜２．５ｍｍ，３～９岁冠脉内径＜３．０ｍｍ，９岁以上冠脉内径＜３．５ｍｍ，冠脉比值平均为０．１８，最大值为０．２５，与年龄及ＢＳＡ无关。目前我国多数医院多采用上述参考值。１９９８年美国学者ｄｅＺｏｒｚｉ等
［１１］
采
用经ＢＳＡ纠正的方法研究发现，２７％的川崎病患儿冠脉内径大于健康儿童，若采用传统的标准，则误列入正常范围，日本卫生部的正常值低估了川崎病的患病率。近年来国外对儿童冠脉正常值的研究成为业界热点
［１－５］
，随着人民生活水平的提高及生活习
惯的改变，我国健康儿童各年龄段身高、体重等指标
已发生了变化，既往的正常值已不适用于现代儿科
诊疗需求，有必要建立我国儿童的正常参考值。
儿童冠脉内径随年龄增长而增大，但同龄儿童的生长受遗传、生活环境、营养状态等影响，身高、体
［１－４，８，１２］
，与身高、体重、重有较大差异。研究发现
ＢＳＡ等指标相比，儿童心脏超声检测结果与ＢＳＡ的
［１］［２］
相关性最好。Ｏｌｉｖｉｅｒｉ等和Ｄａｌｌａｉｒｅ等研究了冠
２．７
脉内径与年龄、体重、身高、身高指数（Ｈ）和ＢＳＡ的相关性，认为ＢＳＡ与冠脉的相关性最好。
［３］
Ｓｌｕｙｓｍａｎｓ等研究提出，在心血管系统中，冠脉的直径与ＢＳＡ的平方根线性相关。为此，本组研究除按传统方法获取各年龄段儿童的正常值外，也得到不同ＢＳＡ的儿童冠脉内径正常参考值，并进行了相关性分析，其方法和结果可靠性较高。
与成年人不同，儿童冠状动脉的内径随年龄或ＢＳＡ的增长而变化，临床上已广泛采用标准化的Ｚ值
［１３］
界定正常值范围。应用Ｚ值的主要意义在于评价样本位于正态分布人群中的位置。Ｚ值＞０或Ｚ值＞２，表示包含样本中５０％或２．２８％的个体；Ｚ值＞＋２或Ｚ值＜－２时，表示已超出９５％的可信区间，临床上
［４，１１］
常定义为“异常”。早期研究发现，冠脉内径与ＢＳＡ呈均方差的线性相关，各年龄儿童的标准差相同，因此，用（冠脉内径－正常平均值）／正常标准差计算Ｚ值。Ｚ值是标准差的倍数，即Ｚ值等于１．５，
［４］
为１．５个标准差。日本学者Ｋｕｒｏｔｏｂｉ等和新加坡
［５］
学者Ｔａｎ等先后研究了健康儿童的Ｚ值，得出了ＢＳＡ校正的冠脉正常参考值。美国心脏病学会推荐以此为标准，儿童冠脉内径超过平均值的２．５个标准
［１４］
差（Ｚ值＞２．５）即诊断为冠脉扩张。但随后越来
［１－２，８，１５］
越多的大样本研究发现，健康儿童的冠脉内径