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抗菌药物合理应用和分级管理实施方案
（修订）
根据卫生部《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》和《抗菌药物临床应用指导原则》等规章和规范性文件，为加强我院抗菌药物合理应用的管理，规范医务人员用药行为，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性的发生，提升处方、医嘱点评和不合理用药预警监测管理力度，持续完善日常监督机制，院医疗质量管理委员会和药事管理与药物治疗学委员会结合单位医疗工作实际，特对“抗菌药物合理应用和分级管理实施方案”修订如下：
一、领导组织：
（一）院抗菌药物合理应用管理领导小组 领导小组下设办公室，设在药剂科。 办公室主任
办公室成员（二）抗菌药物临床应用管理小组职责：
1、制定本院抗菌药物合理应用实施方案及实施细则、质量控制标准与检查办法，并负责实施。
2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物合理应用的检查，定期进行评价与分析，并对结果公布通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。
3、定期统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。
4、开展抗菌药物合理应用的监测：包括血药浓度监测和耐药菌的监测。
5、重视病原微生物检测工作，及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。
6、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保障临床用药安全。 二、抗菌药物的分级原则
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制性药物使用。
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格相对较高。
三、抗菌药物分级管理办法
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程
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度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。
2、按临床医师专业技术职务任职资格分级使用抗菌药物。其具体规定为：医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。 3、不符合分级使用管理规定的处方，药剂师应拒绝调配。
4、抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量为原则（特殊感染如结核病、慢性骨髓炎等除外）。
四、病原微生物检测和细菌药敏测定 1、检验科定期公布本院细菌耐药监测情况。
2、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报院抗菌药物合理应用管理领导小组办公室，由办公室核查后向全院医务人员通报。
3、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 4、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 5、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
五、监督与评价：
1、抗菌药物合理应用管理领导小组定期抽查抗菌药物合理应用和分级管理实施情况，并根据临床需要进行调整。
2、每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行点评，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度，登记并通报不合理处方，发现过度使用抗菌药物行为及时干预，对医院调整采购抗菌药物提出建议。
3、督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏实验结果合理用药。
4、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
5、评价标准
（1）卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理规定》、《处方管理办法》等相关规章制度和文件。
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（2）全国抗菌药物临床应用专项整治活动2011年实施方案。 六、责任追究
1、抗菌药物合理应用管理领导小组对抗菌药物的合理应用和分级使用实施监督管理，对检查结果给予定期通报；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围进行通报并要求其接受诫勉谈话。点评结果作为科室与医务人员绩效考核的重要依据。
2、医务人员违反本管理规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加的医药费用由责任人、责任科室共同承担。
3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，同一年度内仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
七、本办法自公布之日起执行，原《抗菌药物临床应用实施方案》废止。
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抗菌药物用量动态监测和超常预警制度
为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照《安徽省实施＜抗菌药物临床应用指导原则＞管理办法(试行)》规定，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：
1成立抗菌药物用量动态监测工作小组，由医务处、药学部门、感染办、信息科及相关科室完成医院药物动态监测和预警工作。
2抗菌药物用量动态监测工作小组每季度对医院抗菌药物用量进行统计分析，并与历史用药量进行比较，掌握用药动态。
3发现药品销售增长过快情况，抗菌药物用量动态监测工作小组及时组织药学专家查阅药品有关资料，分析其超常销售原因。
4对用量激增的抗菌药物，结合同期医院细菌耐药监测结果，分析抗菌药物用量与细菌耐药率的关系。
5 定期向医院有关部门提供抗菌药物用量动态监测，分析结果。
6建议药事管理委员会根据药品用量动态监测情况及细菌耐药变化情况，调整药品结构，并分析采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。
7 建议医院结合药品用量和销售金额前10位药品的监测情况，查明药品主要使用科室，查阅病例，分析抗菌药物临床应用是否合理，发现问题及时改进。
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