发布时间 : 星期三 文章重庆市预防接种知情告知书更新完毕开始阅读877e466bb90d6c85ec3ac6cc
附件1
乙肝疫苗接种知情告知书
【预防的疾病】乙型病毒性肝炎（简称乙肝）。乙肝是由乙肝病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴等途径传播。其中，母婴传播是目前我国引起乙肝病毒传播的主要途径。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人甚至可发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类 一、免费的乙肝疫苗
（一）该疫苗属国家免疫规划疫苗（一类疫苗），政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂次接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，绝大部分能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，可采用增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等方式刺激机体产生免疫应答。
（三）接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗
该疫苗属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以相应疫苗说明书为准。
【注意事项】1、发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观至少30分钟。
【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 疫苗，并缴纳疫苗及接种费 元。确认签名：
【疫苗批号】 【疫苗厂家】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】
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（供预防接种门诊存档）
卡介苗接种知情告知书
【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的慢性传染病，主要由开放性肺结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播所致。缺乏对结核杆菌特异性免疫力的儿童一旦感染，结核杆菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型肺结核是儿童结核中的常见类型，也是可导致儿童致死亡或残留明显后遗症的严重疾病。
【疫苗介绍】卡介苗是一种减毒活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。接种程序为出生时接种一剂。
【注意事项】1、发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，患湿疹或其他皮肤病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。
2、疫苗接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，但要注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观至少30分钟。
【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 卡介苗 疫苗。确认签名：
【疫苗批号】 【疫苗厂家】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】
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（供预防接种门诊存档）
脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书
【预防的疾病】脊髓灰质炎。脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。目前接种疫苗是预防控制脊髓灰质炎最好的方法。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。
一、脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（OPV），即口服脊灰糖丸
（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。基础免疫为3次，首次免疫从2月龄开始，连续口服3次，每次间隔4-6周，4岁再加强免疫一次。每人次剂量为1粒。其他年龄组在需要时也可以服用。
（二）口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时请及时就医。
（三）发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。
二、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），即脊灰灭活疫苗
（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。自出生2月龄起，应连续接种三次，每次间隔1-2个月，第4次接种在第3次接种后1年进行。
（二）不良反应主要为注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。必要时请及时就医。（三）发热或急性疾病期患者，对该疫苗所含任何成分或生产工艺中使用物质（如新霉素、链霉素和多粘霉素B等）过敏者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者（包括患过肛周脓肿的儿童），建议优先接种IPV；其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种OPV或IPV；既往已接种过OPV的，不建议接种IPV。
2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观至少30分钟。
【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 疫苗，并缴纳疫苗及接种费 元。确认签名：
【疫苗批号】 【疫苗厂家】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】
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（供预防接种门诊存档）
吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗
接种知情告知书
【预防的疾病】百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（Hib）。百日咳、白喉和Hib都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。百日咳传染性很强，以痉挛性咳嗽为主要症状，常并发细菌性肺炎。白喉多表现为鼻、咽、喉部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，可有全身中毒症状，常并发心肌炎或神经炎。Hib是引起婴幼儿化脓性脑膜炎、肺炎以及会厌炎等疾病的主要病原之一。破伤风以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为主要临床表现，可并发喉痉挛、呼吸肌痉挛或肺部感染。脊髓灰质炎脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，临床主要表现是发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。接种吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗可以同时预防百日咳、白喉、破伤风、脊髓灰质炎及由Hib感染导致的疾病。
【疫苗介绍】该联合疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则接种。作为联合疫苗，本疫苗可以有效减少儿童接种针次数，减少接种的痛苦和不良反应发生的概率。该疫苗主要用于2月龄以上婴幼儿和儿童，在儿童2、3、4月龄或3、4、5月龄进行3 剂次基础免疫，每剂次间隔不少于28天，在18月龄进行1剂加强免疫。接种该疫苗后可能会出现发热，注射部位触痛、红斑和硬节等，一般不需特殊处理，可自行缓解。必要时请及时就医。
【注意事项】1、发热者，患急性疾病者，患进行性脑病者，以前接种百日咳疫苗后7天内患过脑病者，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。
2、本疫苗含有痕量的戊二醛、新霉素、链霉素和多粘菌素B，对这些物质过敏者接种需谨慎。
3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观至少30分钟。
【受种者姓名】 【出生日期】 年 月 日 【家庭住址】 【预检情况】 【预检医生签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种 疫苗，并缴纳疫苗及接种费 元。确认签名：
【疫苗批号】 【疫苗厂家】
【接种时间】 年 月 日 【接种人员签名】
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