发布时间 : 星期日 文章乙型病毒性肝炎病例个案调查表更新完毕开始阅读87905081e53a580216fcfe8b
乙型病毒性肝炎病例个案调查表
以下一至六部分由调查单位填写
一、基本信息
病例编号： □□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为20030108） 调查单位所在县区编码： □□□□□□ 调查单位类别： ①疾控机构 ②医疗机构 □ 调查单位级别： ①乡镇级 ② 县区级 ③地市级 ④省级 □
二、患者分类及采血情况
1.该病例通过监测试点报告系统报告时的分类： □ ①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例
④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌 2.该病例是否由试点工作人员采取血标本： ①是；②否 □
三、患者基本情况 1.姓名： 2.性别： ①男 ②女 □ 3.出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4.民族： □
①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 ⑥回族 ⑦黎族 ⑧其它 5.居住地： ①城镇；②农村 □ 6.职业： □ ①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部；
⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员；⑨其他： 7.文化程度： □ ①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上 8.婚姻：①未婚；②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 □
四、免疫史
1.1您曾接种过乙肝疫苗吗？ ①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ □ ①1针、②2针、③3针、④超过3针 ⑤记不清 1.3如有接种记录，请填写接种时间（查阅接种记录）： 第1针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第2针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第3针： 年 月 日 □□□□□□□□
2.如未接种过乙肝疫苗，未接种的的原因： □ ①太贵；②不知道要接种乙肝疫苗；③不知时间与地点； ④接种地太远；⑤无疫苗；⑥不愿意 ⑦其它 3.您是否接种过乙型肝炎免疫球蛋白：①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 五、乙肝现病史
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1.发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.临床诊断：（查阅门诊病例或住院病例） □ ①急性乙肝 ②慢性乙肝 ③乙肝后肝硬化 ④慢性乙肝合并肝细胞癌 ⑤乙肝病毒携带者 ⑥其它
3.诊断单位： □
①村卫生所 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 ⑥中央级医院 4.临床表现（查阅门诊病例或住院病例） 4.1疲乏无力： ①有；②无 □ 4.2食欲不振： ①有；②无 □ 4.3恶心： ①有；②无 4.4厌油： ①有；②无 4.5肝区疼痛： ①有；②无 4.6黄疸（巩膜、皮肤、尿中其一出现者）： ①有；②无 4.7蜘蛛痣：①有；②无 4.8脾肿大：①有；②无 4.9门静脉高压征：①有；②无 5.实验室相关检查（查阅门诊病例或住院病例） 5.1谷丙转氨酶（ALT）： IU/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）
5.2血清白蛋白降低：①有；②无；③未检测 5.3A/G蛋白比例： ①正常；②倒置；③未检测 5.4γ－球蛋白升高： ①有；②无；③未检测 5.5 AFP(甲胎蛋白)： μg/L（小数点后保留1位，如未检测不填写）
5.6肝脏占位性病变：①影像学诊断支持；②影像学诊断不支持；③未检测 6. 乙肝病毒相关检测（查阅门诊病例或住院病例） 6.1HBsAg: ①阳性；②阴性；③未检 6.2 如HBsAg阳性：①超过6个月；②未超过6个月；③不清楚 6.3抗HBs: ①阳性；②阴性；③未检 6.4 HBeAg: ①阳性；②阴性；③未检 6.5抗HBe: ①阳性；②阴性；③未检 6.6抗HBc: ①阳性；②阴性；③未检 6.7抗HBc-IgM: ①阳性；②阴性；③未检 6.8 HBV-DNA: ①阳性；②阴性；③未检 6.9抗HAV-IgM: ①阳性；②阴性；③未检
六、危险因素暴露史 1.您的家庭成员中（住在一起）有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？ ①有；②无；③不知道 2.如家庭成员中有乙肝病人或表面抗原阳性者，是谁？
2.1母亲 ①是 ②不是 2.2父亲 ①是 ②不是 2.3配偶 ①是 ②不是 2.4子女 ①是 ②不是 2.5兄弟姐妹 ①是 ②不是 2.6其它：
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3.您是否与家人共用牙刷？ ①是；②否；③不知道 □ 4.您是否与家人共用剃须刀？ ①是；②否；③不知道 □ 5.同室的同学或同事中有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？ □①有；②无；③不知道 6.您有无下列行为：
6.1手术治疗史： ①有；②无；③不清楚 □ 6.2有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史： ①有；②无；③不清楚 □ 6.3内窥镜（胃镜、肠镜、支纤镜、腹腔镜等）医学诊疗史： □ ①有；②无；③不清楚
6.4输血史： ①有；②无；③不清楚 □ 6.5有偿献血史： ①有；②无；③不清楚 □ 6.6针灸治疗： ①有；②无；③不清楚 □ 6.7有无与他人共用注射器史： ①有；②无；③不清楚 □ 6.8您曾去美容院做过创伤性治疗吗？ □ ①有（纹眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）；②无；
6.9您经常去理发店修面或刮胡须吗？ ①从未；②偶尔；③经常 □ 6.10您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？ ①从未；②偶尔；③经常 □
调查单位： 调查时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 调查者： 审核者：
以下部分待实验室检测完成后由省级疾控中心填写（未采集血标本的对象不填写）
1.采样日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.送检日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 3.检测日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4.省级实验室检测结果：
4.1HBsAg ①阳性 ②阴性 ③未检 □4.2抗-HBcIgM ①阳性 ②阴性 ③未检 □4.3抗-HAVIgM ①阳性 ②阴性 ③未检 □ 5.病例最终分类： □ ①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例
④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌
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乙型肝炎病例个案调查表填写说明
1、现场调查时,只填此表的左半部的问卷部分，右边编码部分待调查结束后由疾控中心填写。 2、本表每个被调查对象一份，请认真填写每一项，不允许缺项。
3、病例编号为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为20030108。
4、所有与日期有关的选项均以“年、月、日”的格式填写和输入，如2003年1月8日为20030108。免疫史及发病时间中的日期选项如果确实不能掌握到具体的日期，仅有年份的月份及日期按1月1日填写及输入，仅有年份和月份的日期按1日填写及输入，如2003年为20030101,2003年8月为20030801。 5、居住地类型：
(1)城镇：被调查对象户口所在地，具有市镇编制的常住户口为城镇居民。 (2)乡村：除城镇居民以外的人员为乡村户。
6、职业:（1）学龄前儿童：尚未入小学的儿童。
(2)学生：在校的中小学生，中专，大学生及研究生。
(3)农民：持农业户口，并从事农业生产活动的所有公民为农民。 (4)工人：身份为工人，户口为非农业人口的公民为工人。 (5)民工：身份为工人，户口为农业人口的公民为民工。
(6)干部：所有属干部身份的国家公职人员和退休人员，包括一般干部，行政和专
业技术干部。
(7)医护人员：在各级医疗机构从事医疗活动的所有人员，包括退休人员。 (8)公共场所服务人员：包括商业、娱乐业、餐饮服务人员； (9)其他：未包括在以上七类人员中的均属其他。 7、疲乏、无力：是指经过一夜休息后，仍感疲倦和无力。 8、食欲不振：是指饭量较平常明显减少。
10、现病史和免疫史，以文字记录为准，文字记录包括门诊病例、住院病例及接种记录。 11、患者基本情况及危险因素暴露史以患者提供的口头或文字信息为准。
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