发布时间 : 星期六 文章商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析更新完毕开始阅读8800999a91c69ec3d5bbfd0a79563c1ec4dad70d
政府购买保险公司服务来实现为居民提供专业性服务的一种过程，与传统的模式相比，这种新型模式具有一种显而易见的优势。湛江模式即将居民医疗保险与新农合合并运行的模式，保险公司同时参与到整个运作过程中，这就实现了城镇居民、农村居民、公务员、城镇职工统一参保的目标。湛江模式是继厦门模式后又一个成功的运营模式。
2. 商业保险公司参与基本医疗和补充医疗保险。厦门模式与湛江模式是一种典型的通过基金管理进行运作的模式，两者相比而言有一些不同。在厦门模式中，商业保险公司承担补充医疗保险的业务，从1997年起，厦门市就在不同的居民中推广了这种保险模式，到XX年底，厦门市城镇职工、城乡居民补充保险已经全部由平安保险厦门分公司承担。在湛江模式中，已经建立了以基本医疗保险为主，大额医疗补助为辅的一种全民医疗保障体系，人保公司湛江分公司同时参与基本医疗和补充医疗保险的服务。
商业保险公司参与社会医疗保险方式的划分
1. 基金管理型。基金管理型也称之为委托管理型，该种模式即政府将保险业务委托至保险公司，与保险公司签订协议，由保险公司为居民提供服务。在基金管理模式下，保险公司不需要承担风险，只要按照政府部门的规定进行报销、结算、审核即可，保险基金的透支风险和基金赤字均由政府承担。新乡模式、湛江模式均属于基金管理型。
2. 保险合同型。保险合同型也称之为社会再保险型，即政府使用筹集的资金为参保人投保的一种形式，在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后，政府与保险公司签订正式协议，保险公司即可按照协议规定
为投保人提供服务，在这种模式下，基金的透支风险需要由保险公司自行承担。江阴模式就是典型的保险合同型。
3. 混合型。混合型的方式是一种介于保险合同与基金管理方式之间的新型模式，保险公司负责保险基金的运作，并收取一些费用，在这种模式下，基金的风险由保险公司和政府按照相应的比例进行分摊，保险公司与地方政府共同承担基金的投资风险。厦门模式就是典型的混合型模式。 结合国内外的经验可以得出，使用保险合同合作形式承办大病医疗补充保险，使用基金管理合作形式来承办居民基本医疗保险是一种理想的保险机制。
保险合同型承办大病医疗补充保险
1. 政府需要承担的责任。首先，为了全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的模式，政府必须建立有效的竞争机制，同时要完善保险公司的准入和退出机制。良好的竞争机制能够促进社会保险的发展，也能够提升保险公司的危机感和竞争意识，这样才能够为居民提供更加完善的服务。此外，政府部门也要加强与保险公司的协商和沟通，明确好双方的责任以及保费的数额，并划分好社会保险和商业保险的具体保障范围。在范围的划分方面，可以借鉴湛江模式和厦门模式，但是具体的金额则要根据当地的经济发展水平，由政府部门和保险公司共同商定。在委托的过程中，政府要发挥主导地位，维护好参保的政策，保持好财政专户管理体制。 2. 政府要为保险公司的承保做好后续的宣传工作。如果保险公司只需要承担大病医疗保险，政府可以为其提供专项服务窗口和工作人员；如果保险公司代理医疗保险基金，政府可以为其提供统一的办公场所。同时，政
府在平时的工作过程中也要帮助保险公司做好宣传工作，帮助保险公司拓展业务。此外，政府还要建立一种信息管理披露制度，将商业保险的账目公开，同时对医疗服务机构建立一种统一的测评标准，这样既可提升保险的透明度，也能够提高保险公司的服务质量。
3. 保险公司需要承担的责任。在与政府进行合作的过程中，保险公司需要派出专业的服务人员办理相关的业务，为居民答疑解惑，纠正医疗服务方的不法行为，同时也要发挥对医疗服务的定价权，选择适宜的医疗服务机构。就现阶段来看，我国医疗服务机构包括三级医疗机构、二级医疗机构和乡镇、社区医疗机构几种，保险公司可以根据实际情况与不同的医疗机构签约，这样就可以为居民提供一种优质便捷、价格合理的服务。 基金管理模式参与城乡医疗保险
城乡居民基本医疗保险制度是一种典型的福利事业，因此，该种保险不适宜由保险公司来承保，加上基本医疗保险制度具有强制性的特征，保险公司也难以达到这种要求，将基金管理模式应用在其中就能够很好地解决这一问题，这种模式具体运行的注意事项包括：
1. 政府需要承担的责任。在该种模式中，政府要建立完善的竞争机制和保险公司准入、退出机制。目前我国参与社会医疗保险的保险公司数量很少，考虑到以后的发展，政府必须鼓励更多的公司进入这一市场中，将选择的权利交给居民。同时，政府也要建立完善的信息管理制度，拟定好管理费用。
2. 保险公司需要承担的责任。在基金管理模式中，保险公司仅需要负责支付和案件审核服务，在基金安全方面，保险公司需要进行详细的测
算，定期为医疗机构报告基金的变动情况，这样就能够帮助政府及时地调整相关的政策。
保险公司参与的积极性
目前，国外发达国家已经制定了一系列的措施来促进商业保险公司参与社会医疗保险，但是我国相关的政策还不够完善，为此，在下一阶段可以制定如下的措施：
1. 采取税收激励政策。政府可以降低商业保险公司营业税的税率，对于承办的社会保险部分可以免征营业税，为了鼓励企业为员工购买医疗保险，可以对企业采取税费优惠的方式，提高企业主动参保的积极性，也能够保证企业员工的福利。
2. 改进医疗费用支付模式。就现阶段而言，我国多数地区仍然实行的是按项目付费的形式，虽然这种方式较为简便，但是难以适应社会的发展。实际上，医疗费用支付的形式直接影响着合作模式下商业保险公司的收益，因此，在下一阶段，必须要寻找出一种适宜的医疗费用支付模式。 加强监管与扶持
1. 加强政府监管，进行科学考核。在下一阶段，政府可以对保险公司实施一种绩效考核的方式，通过定性和定量的指标进行监管，同时，根据指标数据对保险公司进行打分，根据考核的结果选择是否与保险公司继续合作。
2. 加强对保险公司的扶持。为了促进保险公司参与社会医疗保险，政府要建立完善的激励和约束机制，提升保险公司的服务能力。此外，政