发布时间 : 星期六 文章中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南更新完毕开始阅读88283de55727a5e9846a613b
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的主要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节臵换术(total hip replacement,THR)、人工全膝关节臵换术(to knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery, HFS)。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
1.概述
1.1 静脉血栓栓塞症：
指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.2 深静脉血栓形成：
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，赏见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
1.3 肺动脉血栓栓塞症：
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指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的主要原因之一。
1.4骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：
国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节臵换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节臵换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等报告髋关节臵换术后深静脉血栓形成发生率为20.6%（83/402），膝关节臵换术后为58.2%(109/187)。吕厚山等报告髋关节和膝关节臵换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。
表1 文献【2】中骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%）
2.静脉血栓栓塞症的危险因素
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病
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史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全的。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2 所示。
表2 骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度
3.预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施
对接受骨科大手术患者需进行常规静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
3.1基本预防措施：
（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）常规使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
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3.2物理预防措施：
足底静脉泵、间歇充气加压装臵及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装臵和梯度压力强力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
3.3药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
3.31普通肝素
普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
3.32低分子肝素
低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。
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