发布时间 : 星期日 文章中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南更新完毕开始阅读88283de55727a5e9846a613b
3.33Xa因子抑制剂
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。
3.33a间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。
3.33b直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
3.4维生素K拮抗剂
目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized,INR）,调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。
3.5药物预防注意事项
3.51由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
3.52对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
3.53椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、
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穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
3.54对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
3.6药物预防禁忌证 3.61绝对禁忌证：
①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。
3.62相对禁忌证：
①既往颅内出血；②既往胃肠出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。
4.预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案 4.1人工全髋关节臵换术和人工全膝关节臵换术：
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
4.11手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
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4.12磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）开始应用。
4.13利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外导管拔除后6~10小时）开始使用。
4.14术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性臵入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节臵换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装臵进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
4.2髋部周围骨折手术：
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：
4.21伤后12小时内开始手术者
（1）术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6~24小时皮下注射。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在
4.22.延迟手术
自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠
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半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
4.23.利伐沙班：暂无适应证。
4.24.对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装臵物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
4.3预防深静脉血栓形成的开始时间和时限
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节臵换术相比，人工全髋关节臵换术后所需的抗凝预防时限更长。
对施行全髋关节、全膝关节臵换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。
5.本指南的几点说明
5.1采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
5.2对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
5.3不建议单独采用阿斯匹林预防静脉血栓栓塞症。
5.4应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时
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应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。
5.5药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
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