发布时间 : 星期六 文章医院医院感染管理制度及应急预案汇编更新完毕开始阅读88ac8c1a0166f5335a8102d276a20029bd6463f8
第一部分 医院感染管理组织及人员、部门职责
一、组织机构：
(一)医院感染管理委员会 1、人员组成：
医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务（设备、后勤）科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。
委员会成员名单以文件形式下发。 2、医院感染管理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （4）研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、各主要部门职责：
1、医院感染管理办公室（专职人员）应履行的职责：
(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； (5)对传染病的医院感染控制工作提供指导；
(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
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(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； (9)参与抗菌药物临床应用的管理工作；
(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； (11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 2. 医院感染管理办公室职责
（1）根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划、组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价、
（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 （5）参与药事管理委员会关于抗感染应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。
(6)购入购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 2、医务科在医院感染管理工作中的职责：
(1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。
(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
3、护理部在医院感染管理工作中的职责：
(1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。
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4、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责：
(1)负责组织、管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 (2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 (3)监督医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 (4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 (5)负责对一次性医疗用品、消毒剂和消毒器械的购入。 5、药剂科在医院感染管理中应履行的职责：
(1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 (2)及时为临床提供抗感染药物信息。
(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责： (1)负责医院感染常规微生物学监测。
(2)开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (4)其他有关医院感染管理的重要事宜。 7.医院感染管理小组工作职责
（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
（2）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
（3）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 （4）监督检查本科室抗感染药物使用情况。 （5）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（6）监督检查本科室人员进行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (7)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
（8）逐步推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生应从性≥98%，洗手正确率≥95%。外科洗手操作正确率100%
（9）科室悍然管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。
（10）督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 （11）负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。 （12）对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。
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三、临床科室院内感染监控小组
1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。成员名单以文件形式下发。
2、主要职责：
(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。
(3)对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感办及医务科，并积极协助调查。
(4)制定本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (5)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。
(6)督促检查本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。 (7)做好对卫生员、配膳员、病人、陪护、探视者的卫生管理。 3、科主任在医院感染监控中的职责：
(1)根据全院感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。 (2)组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。 (3)全面管理监督感染监控计划的落实。
(4)掌握本科医院感染情况,发生院感流行暴发趋势时应及时上报。 4、护士长在医院感染监控中的职责： (1)管理和督促执行消毒隔离措施的实施。 (2)督促并支持监测护士搞好感染监控工作。 (3)对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。 (4)发现有关医院感染问题及时向院感办反映或提出意见。 5、感染监控医师在医院感染监控中的职责：
(1)负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。
(2)发现医院感染疑似病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。
(3)及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。
(4)发现医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任，12小时内报告医务科和院感办，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。
(5)定期分析科室感染监控情况，并向科主任汇报。
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