发布时间 : 星期五 文章医院医院感染管理制度及应急预案汇编更新完毕开始阅读88ac8c1a0166f5335a8102d276a20029bd6463f8
6. 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
7. 定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染“诊断标准时，应及时获得治疗。72小时无效重复病原学检查。
8. 有完整的操作、观察与处置记录。
9. 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 二十六、手术部位感染管理制度
1. 择期手术病人，术前住院日应少于3天，一类切口手术前有感染症状的应暂缓手术。 2. 术前应洗澡或局部清洁处理。
3. 避免不必要的术前备皮。或在手术当天损伤备皮。
4. 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
5. 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。 6. 有手术术后感染登记，手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测，分析与反馈。
二十七、医院感染管理重点环节标准及惩罚制度
（一） 标准；科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。
1. 认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报氯＜20%，无迟报、漏报。
2. 全年清洁手术切口部位感染率＜0.5%。 3. 医疗器械消毒灭菌合格率100%
4. 环境卫生学监测总合格率≥95%，不合格有跟踪记录
5. 限制级抗菌药物使用微生物送检率＞50%，特殊级抗菌药物使用病原微生物送检率＞80%
6. 临床科室多重耐药菌感染病例管理流程知晓率≥95%
7. 加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，手卫生依存性95%洗手方法正确率100% 8. 监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。
9. 灭菌物品、灭菌材料管理符合规范 10. 11.
积极配合院感办开展医院感染控制工作。
科室医院感染管理小组每月召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，讨论本
41
科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，并有记录。
（二） 罚则：科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定和院感考核给予相应处罚扣分（与10%绩效挂钩）
1. 医院感染病例未能及时填卡并报告院感办的，每漏报一例绩效外处罚当事人50元，全年漏报率≥20%，将影响年终考核
2. 按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，抗菌素使用率超标的 3. 加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率＜100% 4. 医疗器械消毒灭菌合格率＜100%
5. 多重耐药菌感染病例管理环节失控、隔离设施不到位的。
6. 感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。
7. 接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的。 二十八、植入物和外来器械医院感染管理制度
为了有效防范医疗感染的发生，保证医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来物器械应严格规范的管理，特制定本制度：
1. 植入物和外来器械进入医院之前，必须经过设备科查看资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可注明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
2. 植入物和外来手术器械使用科室应认真履行各自职责，严格执行国家标准和医院工作制度。手术科室应于手术24小时前将特殊耗材申购单送达设备科，由设备科通知器械商及时供应。
3. 加强手术科的管理，当临床需要使用植入物和外来器械时，设备科督促厂商应于手术前一日16:00（急诊手术例外）前将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。
4. 外来器械与植入物不管灭菌与否均视为污染，手麻科和手术科室都不得违规使用，所有外来植入物和手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用。任何科室和个人如擅自使用外来灭菌手术器械，一经发现医院将严肃处理，相关科室负连带责任，各科室应严格把关。
5. 严格交接手续，查对无误后进行器械登记，厂商、手麻科和供应室三方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术时使用。
6. 消毒供应室接到植入物和器械后，按照《外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程》
42
进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手麻科使用，记录详实。建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。
7. 手麻科在接到外来器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入，并建立清点签收制度。
8. 手麻科使用前，再次检查器械包的完整性、与灭菌包的有效性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，符合要求方能使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。
9. 急诊手术须使用外来器械时，在生物监测的同时放置五类化学指示卡，五类化学指示卡合格可提前放行，供应室生物监测结果合格与否及时与手麻科、手术医生沟通报告，其他项必须履行上述手续，手麻科、消毒供应室和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。
10.
加强对器械厂商的跟台人员管理：
（1） 器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手麻科安排的培训，初步了解手术环境和无菌要求后，并征得手麻科护士长同意后进入，每次限一人。
（2） 对器械厂商的跟台人员首先要进行资质认证，必须是医学院校相关专业的人员才能跟台手术，最好能够有执业医师资格证书。符合要求的人员才具备跟台能力。
（3） 对器械商的跟台人员必须进行手术室的规章制度的培训，以及跟台基本知识的培训。
43
第四部分 标准操作规程
一、 医院分级管理有关指标要求 1. 二级医院院内感染发病率应小于8%。 2. 二级医院院内感染漏报率应小于20%。 3. 消毒隔离合格率为100% 4. 无菌物品合格率为100% 5. 常规器械消毒合格率为100% 6. 无菌手术切口感染率＜0.5% 7. 无菌手术甲级愈合率≥97% 二、 无菌技术操作原则
1. 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气的尘埃。防止尘埃飞扬。换药室、治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2. 工作人员进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3. 物品管理无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌 容器内，无菌物品一经使用后，必须在经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4. 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存七天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。
5. 取无菌物操作者身距离无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳，不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6. 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，既不可使用。 7. 一物一人一用，一套无菌物品只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 三、 标准预防
1. 定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，解除上述物质者，必须采取防护措
44