发布时间 : 星期四 文章临床血液学检验（理论）核心考点 - 图文更新完毕开始阅读89d6ef67f705cc175527099a
变异易位：简单变异易位（22号与非9号的易位）；复杂变异易位（包括22号、9号在内的三条或更多染色体之间的易位）； 隐匿性Ph染色体（通过显带技术难以鉴定的易位）。 Ph阴性慢粒：约占5%-10%，其中多数可检出bcr/abl融合基因。
①细胞遗传学：另有约20％患者，除Ph染色体外，可有Y染色体缺失或十8等。 当进入加速期或急变期时，约75％患者出现Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有额外的22号长臂缺失、-17、+8及+19等。 ②分子遗传学
检测bcr-abl融合基因，根据细胞遗传性和分子遗传学分析
Ph(+)bcr/abl(+) ：约95%，其中b2a2与b3a2型在临床表现、治疗反应与预后方面无明显差别。 Ph(-)bcr/abl(+) ：约5%，其临床表现、治疗反应与预后方面与前者无明显差别
Ph(-)bcr/abl(-) ：极少见，临床特点不同于前两者。对常规治疗反应欠佳，中数生存期较前者短。目前认为可能属于慢性粒-单核细胞白血病。 【诊断】
【慢性期】具有下列四项者诊断成立（50% 通过常规方法确诊 / 85% 在慢性期确诊） ①贫血或脾明显肿大；
②血象：外周血WBC≥30×10^9/L，粒系核左移，原始细胞（I 型 + II 型）＜10%，嗜酸性/嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞；
③骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（I 型 + II 型）≤10% ； ④NAP积分极度降低或消失；
⑤Ph染色体和bcl/abl融合基因阳性； ⑥CFU-GM培养显示集落或集簇较正常明显增加； 【加速期】凡出现下述二项者考虑已进入本期： ①不明原因的发热、贫血、出血加重及／或骨骼疼痛； ②脾进行性肿大和白细胞增多，治疗无效；
③非药物引起的（与治疗无关的）血小板进行性降低或增高； ④血中及／或骨髓中原始细胞（Ⅰ加Ⅱ型）10%~19%； ⑤外周血嗜碱粒细胞≥20%； ⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生； ⑦出现Ph染色体以外的其它染色体异常；
⑧对传统的抗慢粒药物治疗无效；
⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高；
有20％～25％的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期。加速期可持续半年至一年半最后进入急变期。
【急变期】 具备下述之一者可诊断为本期：
①外周血或骨髓中原始细胞 （I 型加Ⅱ型）或原淋加幼淋，或原单加幼单≥20％； ②外周血中原始粒加早幼粒细胞≥30％； ③骨髓中原始粒加早幼粒细胞≥50％； ④有髓外原始细胞浸润。
⑤此期临床症状、体征比加速期更恶化；CFU-GM培养呈小簇生长或不生长；
急变中以急髓变为主，主要为急粒变、急粒单变；急红变约10% 、偶见早幼粒变、急性巨核细胞变或嗜碱粒变等。急淋变约占20％。个别病例可呈粒淋双表型变。一旦急变后，往往在3～6个月内死于各种并发症。 鉴别诊断
对早期病例或白细胞不增多病例应进行粒细胞碱性磷酸酶活性测定和染色体检查。 慢粒有贫血及脾大时需与肝硬化、血吸虫病、淋巴瘤等鉴别。 慢粒外周血白细胞计数增高需与类白血病反应鉴别。
慢粒伴血小板增多、骨髓纤维化时需与其他骨髓增殖性疾病如原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化进行鉴别。
（二）真性红细胞增多症（PV）
是一种原因未明的、以红细胞异常增生为主的骨髓增殖性肿瘤。特征：红细胞的产生不依赖红细胞造血的正常调节机制，除红系外，粒系和巨核系也过度增生。
临床分为三期：①增殖期（多血前期）；②多血期；③消耗期（多血后期）。常见临床表现：皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌处显著。常出现头晕、头疼、头胀、疲乏、眼花、心慌、失眠、怕热、多汗、皮肤瘙痒和体重下降。随病情发展出现肝脾肿大，以脾脏肿大为突出。易引起血栓和出血。 【临床表现】
皮肤及粘膜红紫，尤以两颊、口唇、眼结膜和手掌等处显著。常出现头晕、头胀、头痛、乏力、眼花、心慌、怕热、出汗、失眠、皮肤瘙痒和体重下降。随病情进展出现肝脾肿大（以脾肿大为突出）。易发血栓和出血 【检验】
1、血象：血液呈暗红色并粘稠。红细胞数增多，男性＞6.5×10^12/L，女性＞6.0×10^12/L；血红蛋白增高，男性＞180g/L，女性＞170g/L；红细胞比容上升，男性＞0.54，女性＞0.50；红细胞形态大致正常。白细胞计数在（11~30）×10^9/L，分类可有核左移现象。血小板常＞300×10^9，可见巨型或畸形血小板。
2、骨髓象：偶有“干抽”现象，骨髓增生明显活跃或极度活跃，红粒巨核三系均增生，但以红系增生更明显。巨核细胞增生，可成堆出现。各系、各阶段有核细胞比值及形态大致正常。 3、细胞化学染色：NAP积分＞100分，骨髓铁染色显示细胞外铁减少或消失
4、遗传学及分子生物学检验：约20%患者初诊时可见+8、+9、del（20q）、del（13q）及del（9p）等染色体改变，有时+8、+9同时出现。无Ph染色体或bcr/abl融合基因。95%以上患者可出现JAK2V617F基因改变 【诊断】国内诊断标准 1、临床有多血症表现
①皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著。②脾大。③高血压或病程中有过血栓形成。 2、实验室检查
①RBC及Hb数量明显增加，未治疗前多次Hb≥180g/L、RBC≥6.5×10^12/L（男）；Hb≥170g/L、RBC≥6.0×10^12/L（女）
②血细胞容量绝对值增加，51-Cr标记法显示RBC容量的绝对增加值超过本单位参考值+2SD ③红细胞比容增高，男性≥0.54，女性≥0.50.
④无感染及其他原因引起的WBC多次＞11×10^9/L；⑤PLT多次＞300×10^9/L；⑥外周血NAP积分＞100；⑦骨髓象显示增生活跃或明显活跃，粒/红/巨核系均增生，尤以红系细胞为显著。 3、能除外继发性红细胞增多症（高原病、肺心病、先天性血红蛋白异常等）
4、能除外相对性红细胞增多症（大量出汗、严重呕吐、腹泻等引起的暂时性RBC增多） 具有上述1中任何两项，加上2中①、②项，再加上3即可诊断为PV 三、骨髓增生异常综合征 (MDS)
是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和无效造血，具有转化为急性白血病的危险。 【分类（型）】
FAB分类（型）： 难治性贫血(refractory anemia，RA) ；环形铁粒幼细胞RA(RARS) ；原始细胞过多RA(RAEB) ；转化中的原始细胞过多RA(RAEB-T)； 慢性粒-单核细胞白血病(CMML) WHO分类（型）： 难治性贫血（ RA ） ；环形铁粒幼细胞RA （ RARS ） ；难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD ） ；原始细胞过多RA 1、2 （ RAEB 1、2 ） ；骨髓增生异常综合征，无法分类（MDS-U ） ；5q-综合征
【病因】：
原发性MDS：无明确病因 。可能的病因包括病毒和苯
治疗相关性MDS：有已知的化疗、放疗史，化疗药物通常为烷化剂 【临床特点】：
1、主要发生于老年人。 2、难治性慢性进行性血细胞(可一系、 二系或三系)减少。 3、易发生感染和出血，尤其进展期患者。 4、可出现肝、脾、淋巴结肿大，尤其进 展期患者。 5、临近或发生白血病转化患者，其临床表现与急性白血病基本相同。 【实验室检查】：
1、 血象：绝大多数患者有贫血，可同时有血小板及中性粒细胞减少，全血细胞减少见于约50%的初诊患者。血细胞一系、二系或三系发育不良；
2、骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃， 少数增生正常或减低，伴血细胞明显发育不良。 —————————————————————————————————— 骨髓 / 外周血
红系：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎片， 大（卵圆）红细胞 核形异常，胞浆着色不均，有不规 增多，有核红细胞 则缺染区，嗜酸点采，巨大幼红细 胞，巨大红细胞，异常核分裂相 / 大（卵圆）红细胞增多，有核红细胞
粒系：较早期细胞嗜天青颗粒缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少 或缺如，胞浆嗜碱着色不匀（周边 深染而核周缺染），成熟中性粒细胞颗粒缺如，胞浆持续嗜碱，假 Pelger-Huet核异常，核分叶过多， 核叶异常 / 中性粒细胞形态改变同骨髓中所见
巨核系：小巨核细胞（1～3个核），淋巴细胞样小巨核细胞，核分叶明显，多核巨核细胞，颗粒异常，巨大血小板 / 巨大血小板，偶可见 小巨核细胞
骨髓增生减低型MDS的特点：约占MDS的10％~15％，常有全血细胞减少，骨髓增生低下（骨髓穿刺2个部位以上），原始细胞增多，伴 / 不伴发育不良，或原始细胞不增多伴显著发育不良。常有7号染色体异常，转白率与典型的MDS无差别，中位存活时间较典型MDS长。 ——————————————————————————————————
3.细胞化学染色：骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞(ringed sideroblast)。
4．骨髓组织病理检验：多数病例骨髓造血组织过度增生，主要表现为不成熟粒细胞增多，并有未成熟前体细胞异常定位(ALIP)。
5．细胞遗传学与分子生物学检验：35％~70％病人有染色体异常，而80%以上的继发性MDS患者有核型异常。骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5 / 5q-、-7 / 7q-，+8，12 q-，20q-，-Y，等较为常见，此外还有11q-，13q-等。孤立性5q-异常是MDS的一个特殊类型。 分子生物学异常有ras点突变 、P53基因突变、细胞周期的网络调控系统异常以及凋亡调控基因异常等。