发布时间 : 星期六 文章血液制品临床使用指南更新完毕开始阅读8a42776871fe910ef02df810
率上升等问题。白细胞滤过器使每次输入的白细胞＜5×106/L（有效率＞97%），可防止上述不良反应。但床边过滤器不能满足要求。
4.血小板：由于需要多次输注，原则上选择与患者ABO血型相同的机器单采的浓缩血小板。供受者ABO及Rh血型需一致；ABO血型不一致时，血小板输注效率低。当O型血来源血小板血浆中抗A、抗B滴度高时，不能输给AB型受者。
5.红细胞：红细胞输注要求ABO及Rh配型一致。
6.粒细胞和细胞生长因子：一般不主张输注粒细胞，因为粒细胞输注可能导致发生输血相关性GVHD和增加CMV病的发生率。为促进HSCT后的白细胞与血小板的早期恢复，可应用相应的细胞生长因子。
7.CMV阴性的受者尽可能选用CMV阴性的血制品。
8.供受者血型不相合时的输血：ABO血型不合已经不是HSCT的主要障碍，但如果有选择余地，建议尽量避免ABO血型主要不合，尤其是A型供O型。
（1）供者和受者ABO血型主要不合时：即供者有受者不具备的血型抗原，如供者为A、B或AB，受者为O；供者为AB，受者为A或B。
（2）供者和受者ABO血型次要不合时：供者具有受者不具备的血型抗体，如供者为A、B或O型，受者为AB型；或供者为O型，受者为A或B型。
（3）供者和受者ABO血型双向不合时：如供者为A，受者为B；或供者为B，受者为A. 在HSCT后，随着造血的恢复，患者的血型会逐渐转为供者的血型，但血型抗体的消失需要较长的时间。对ABO血型不合的患者移植后输血应区别对待。血型小不合，HSCT后可选用与供者血型一致或O型红细胞及与受者血型一致的血小板直至血型转为供者血型。ABO血型主要不合的HSCT后可选用与受者血型一致的红细胞，或输注与供者血型一致的血小板（应确保血小板内不含供者红细胞），直至血型转换，也可全部输O型红细胞及AB型血小板。对于混合ABO血型不合，可输O型红细胞及AB型血小板。
【疗效评估】
1.红细胞：患者进行红细胞输注治疗后，如临床症状改善不明显，血红蛋白水平和红细胞比容没有提升或提升不明显，应考虑到是否患者同时存在有溶血（如AIHA）、活动性出血或疾病复发的可能，应及时给予相应检查并进行处理。
2.血小板：血小板输注无效的原因主要有四大类。
（1）HLA同种免疫反应，这在有妊娠史的女性中常见。其他免疫原因包括HPA（人类血小板抗原）同种免疫反应，ABO血型不合，存在血小板自身抗体和药物相关的血小板抗体。
同种免疫血小板输注无效主要由HLA抗体引起，不过，因为血液成份去除白细胞以及采用更积极的疗法治疗AL，其发生率已经下降。
（2）GVHD: 免疫性血小板减少性紫癜,是目前血小板输注无效的主要原因
（3）TTP/TMA：较为少见，病因和发病机制尚未阐明，可能与药物、肿瘤化疗、感染、GVHD和自身免疫性疾病等有关。
（4）非免疫性的临床因素：感染、使用抗生素和抗真菌药物治疗、DIC和脾肿大，均可引起血小板寿命缩短。其他可能的原因有：输入剂量不足、白血病复发。
【注意事项】
1.如严重贫血症状持续，可考虑再予相同剂量的浓缩红细胞进行输注。输血间隔时间应是临床医师根据病情决定。发生溶血时处理参见AIHA。
2.如发生血小板输注无效，应当对临床因素做评估，如没有发现明显的非免疫性血小板损耗的临床原因，应怀疑可能是免疫机制起作用，并做HLA抗体分析。
3.如检测到HLA抗体，应当输注HLA相合的血小板。如果不能做血清学检测或筛选，特别当输注无效和出血有关时，也应当输注HLA相合的血小板。输注不相合的血小板不会增加血小板计数，应当停止预防性输注。如发生出血，输注随机献血者或最匹配献血者的血小板（尽管不完全相合）可能会缓解出血严重程度。
4.非免疫性血小板损耗通常需要每日输注血小板，作为预防性支持，但疗效不确定。 二、其他内科疾病
除血液系统疾病外，很多内科疾病会发生大量血液丢失、血细胞生成减少或出凝血异常，需要及时输注、使用血液制品。
输注红细胞 【治疗原则】
以挽救生命和改善患者症状为目的，严格掌握适应证。并应同时治疗原发病，去除红细胞减少的病因。有可能促进机体生成红细胞，以减少输注。
【血液制品应用指征】
1.Hb＜70 g/L或丢失30%～40%血容量以上（成人相当于丢失1500～2000 ml血容量）。 2.对于Hb处于70～100g/L之间的急性失血患者，结合患者的临床情况综合判断，例如患者急性失血前是否贫血，是否合并心脏和呼吸系统基础疾病，患者是否能够耐受。
3.对于已知不能耐受贫血的患者，例如老年人、存在较严重循环系统或呼吸系统疾病等情况，可考虑适当提高输血阈值，Hb＜80g/L时即应输血。
【注意事项】
参见第三章“全血”、“红细胞”。急性失血后短期内血红蛋白可无明显变化，因此不能仅根据血红蛋白值决定是否需要输血。注意判断再出血风险、出血持续情况，以决定下一步输血计划。
输注凝血因子及相关血液制品
内科疾病患者有出血表现和出凝血检查异常时，根据严重程度，可输注凝血因子及相关血液制品。具体指征和用法参见本章“血液病”。
血浆置换 【治疗原则】
血浆置换是一种特殊的治疗方法，要严格掌握适应证。患者一旦确诊，尽早实施，以减少死亡率。并根据病情变化，判断置换频率和持续时间。
【血液制品应用指征】
1.各种原因引起的急性中毒：如食物、有机磷农药、药物中毒、毒鼠强中毒、重金属中毒（如砷化氢中毒）以及毒蛇咬伤等急性中毒时，若毒素蛋白结合率高或缺乏有效的排泄途径，只要临床诊断明确，应尽快行血浆置换。
2.肾脏疾病：如Goodpasture病、移植肾的急性排斥反应、小血管炎导致的肺出血或新月体肾炎、溶血性尿毒症综合征等，应尽早采用血浆置换治疗，以促进肾功能恢复。
3.血液系统疾病：如自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、副蛋白血症导致的高粘滞综合征。
4.自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮的肾脏危象、血液系统危象、神经系统危象等。 5.神经系统疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等。
6.急、慢性肝衰竭：如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等。 7.家族性高胆固醇血症：血浆置换可排除患者体内过多的胆固醇，抑制动脉粥样硬化的发展。
【注意事项】
主要不良反应与血浆输注相同，但血浆置换使用的血浆量大，会增加血源性传播疾病的可能性。
血浆用量要足够，置换次数要充分。尽量使用FFP，当FFP不能满足要求时，可考虑使用人血白蛋白代替部分血浆，此时注意凝血因子丢失导致的出血问题，双重血浆置换时凝血
因子丢失更为突出。
三、创伤与外科手术 （一）创伤。
出血是引起创伤患者最主要的死亡原因之一。创伤致急性大量失血，有效循环血容量急剧下降，出现微循环及各器官的血流灌注障碍，需及时补充血容量，恢复机体正常血容量，改善血液循环。在急性创伤患者中，约10%-20%的患者需要输血，尤其是老人与儿童。多发性创伤（包括多发性骨折，骨盆骨折）及多脏器损伤（包括肝、脾破裂、血气胸等）多需接受输血。
严重创伤患者的早期治疗主要是控制出血和快速恢复血容量。正确掌握创伤急救中的血液制品应用指征，科学合理用血，预防输血引起的并发症，重视输血后的并发症和潜在的不利因素，对提高创伤救治水平、挽救患者生命具有重要意义。
【治疗原则】
对严重创伤的患者，当发生大量失血（包括内出血）或显著出血以及创伤合并症，应通过输注血制品将血红蛋白（Hb）、血小板和凝血因子维持在一定水平，保证重要脏器的血液灌注，制止出血，为手术创造条件。
【血液制品应用指征】
1.Hb＜100 g/L或失血量达血容量的30%时应及时输血；当失血量>血容量的40%时应紧急输血.
2.PLT≤20×10/L时需预防性注入血小板。如PLT≤50×10/L，对需要进行手术或侵入性检查者，应预防性输注血小板。
3.若PT和APTT时间延长大于1.5倍或输血量达全身循环血量的1～1.5倍时，应输注FFP或冷沉淀。
【注意事项】
1.大量输血的不良反应：凡24小时内输血相当于个体血容量或浓缩红细胞＞10U，或1小时内输注浓缩红细胞＞4U，均称为大量输血。创伤患者大量输血可出现严重不良反应。
（1）凝血异常：严重创伤和大量输血可导致凝血因子丢失和稀释，加重出血。 （2）免疫功能下降：输血可使机体生成抗体减少，抑制巨噬细胞的趋化和吞噬功能，使感染概率升高。
（3）多器官功能障碍综合征（MODS）：严重创伤患者自身存在许多发生MODS的潜在危险因素，这类患者接受大量输血后更易发生MODS，输血量越大，发生率越高。
（4）酸中毒和低体温：凝血异常、酸中毒和低体温称致命三联症，应格外重视。
9
9