发布时间 : 星期一 文章“留守儿童之家”建设材料 - 图文更新完毕开始阅读8ec49bc20c22590102029dc0
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河塌初中“留守儿童之家”由 捐建
浙商银行北京分行 6．我觉得自己比一般人幸运 7．我总是会感到孤独 8．周围的人老是不理解我 9．我很难与周围的人相处好
10．我所做的事多半是令人厌烦和单调乏味的 11. 与其它人相比，我遭遇失败的次数太多了 12．我很容易与别人发生矛盾 13．我觉得身边的人老是看不起我
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C4.下面有一些关于你对你自己想法的描述，请在符合你情况的选项上画圈。（1分表示完全不符合，2分表示不太符合，3分表示不太清楚，4分表示基本符合，5分表示非常符合。）
1．我感到我有许多好的品质 2．我能像大多数人一样把事情做好 3．总的来说，我对自己是满意的 4．我感到我是一个有价值的人 5．我感到自己值得自豪的地方不多 6．我确实时常感到自己毫无用处
7．有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
8．如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
9．如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
10．我自信能有效地应付任何突如其来的事情 11．我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
D.基本信息， D1.你有兄弟姐妹吗？
1.没有，我是独生子女
2.有，我有 个哥哥， 个姐姐， 个弟弟， 个妹妹。（请填写数字 ）
D2.你的爸爸和妈妈有没有谁在外地打工？
1.爸爸
D3.你爸爸和妈妈一个月的大致收入共计是：
1、4000元以上 4、1000元以下
2、2000到3999 5、我不知道
3、1000到1999
2.妈妈
3.家里其他人
4.没有 5 5
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非常符合 5 5 5 5 5 5 5
基本符合 4 4 4 4 4 4 4
不太清楚 3 3 3 3 3 3 3
不太符合 2 2 2 2 2 2 2
完全不符合 1 1 1 1 1 1 1
谢谢你填写问卷，祝你学习进步、生活愉快！
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宿松县河塌初级中学“留守儿童之家” ※ http://60.171.140.91/lszj/ ※
Email:htcz001@126.com
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初中生生活状态调查问卷（B卷）
填写说明：我们的调查和平时的考试不太一样，以下这些问题没有正确或错误之分，只是为了了解你的一些基本情况，请你尽量选择最适合于你的答案，并在相应的答案上划圈。在填写过程中如果遇到什么问题，请向你的教师询问。
开始答题：
姓名： 性别： 年龄： 班级：___________
A 部分-爸爸的情况
1 你的爸爸是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到B部分）
1、是 2、否 2他在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道他做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4他已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上 5 他大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和他平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上 7你和他一般是谁主动联系对方？
1、爸爸主动联系我 2、我主动联系爸爸 3、不确定 8你和他一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）__________
9你和他联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
1、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）___________
B部分-妈妈的情况
1 你的妈妈是否在外地打工？（若答案为“否”请直接跳到C部分）
1、是 2、否 2她在什么地方打工？
1、本市 2、本省其它城市 3、省外 4、国外 5、不知道 3你知道她做什么工作吗？
1、不知道 2、知道（请注明）__________ 4她已经在外打工多长时间了？
1、不到一年 2、一至两年 3、三至五年 4、五年以上
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5 她大概多长时间回家一次?
1、不到一个月 2、一个月至半年 3、半年至一年 4、一至两年 5、两至三年 6、三年以上 6你和她平均多长时间联系一次？
1、不到一个星期 2、一个星期至一个月 3、一个月至半年 4、半年至一年 5、一年以上 7你和她一般是谁主动联系对方？
1、妈妈主动联系我 2、我主动联系妈妈 3、不确定 8你和她一般用什么方式进行联系？【可多选】
1、写信 2、打电话 3、利用网络 4、捎口信 5、去探望 6、其它（请注明）
9你和她联系时交流的主要内容是什么？【可多选】
2、学习 2、衣食住行 3、健康 4、安全 5、交友 6、内心想法 7、其它（请注明）__________
C 部分-其它
C-1你的家长外出打工时，你和谁一起生活？【多选】
1、爸爸 2、妈妈 3、姥姥姥爷 4、爷爷奶奶 4、兄弟姐妹 5、其他亲戚 6、邻居等非亲戚 7、自己一个人
C-2在下面的表格中，我们列举了一些有关你和他们（即和你一起生活的人）的情况，你是否同意
以下陈述。5代表非常同意，4代表基本同意，3代表不好说，2代表不太同意，1代表完全不同意，请你对照自己的情况，在相应的数字上划圈：
非常 符合
1与我一起生活的人和我的关系很好 5 2他们很理解我 5 3他们很喜欢我 5 4我经常和他们进行交流 5 5我经常和他们发生矛盾 5 6遇到困难时我经常向他们求助 5 7我在家里经常感到孤独 5
基本
符合 4 4 4 4 4 4 4 不太 清楚 3 3 3 3 3 3 3 不太 符合 2 2 2 2 2 2 2 完全 不符合 1 1 1 1 1 1 1
你是否愿意参与留守儿童之家：□是，我愿意 □否，不愿意
谢谢你的配合，祝你学习进步、天天开心！
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河塌初中“留守儿童之家”家长告知书
各位家长
您好：
感谢您对河塌中学这所农村市级示范中学所倾注的热切关注。一直以来，正是由于我们的亲密合作，孩子的成长和学校的发展都取得了令社会各界交口称赞的成绩。
当前，你们中有许多人为了一家人的生计，赴外打工，使我们不少学生成为了留守儿童，他们缺少监管，渴望你们的关爱。这些年我们也为此做了大量工作，但一直没能取得突破性的成果。现在，在县政府的大力支持下，，决定与中国传媒大学调查统计研究所合作，开展对留守儿童的关爱措施的有效性研究，我们并为此投入了二十多万元添置了大量的硬件和软件设备，建设“留守儿童之家”。为了研究的需要，我们还准备随机在七年级学生中抽取32名学生作用“留守儿童之家”成员，我们会安排专人对这32名学生实行全方面监管，包括周末，我们也会为他们安排一系列的活动，并辅导他们的学习。为此我们将此项目相关权利和责任告知你们，希望取得你们的支持。
“留守儿童之家”学生权利：
1、 享受学校专人的全方位的监管，包括学习、生活、思想。
2、 周末享受全免费的在校学习和生活，学校将安排促进他们身心发展和全面素质提高的活动，并辅导他们的学习。
3、 免费享受学校为“留守儿童之家”建设添置的所有设备的合理使用。如图书、电脑、体育设施等。
“留守儿童之家”学生和家长的义务：
1、 学生必须严格遵守学校和留守班的一切规章制度，如果违反经教育无效则自动退出“留守儿童之家”。
2、 家长不能认为学生交给学校就是学校的事，一定要给你的孩子尽可能多有关爱和教育，毕竟亲情是无法取代的。
请各位家长认真考虑，是否同意您的孩子被抽到“留守儿童之家”，如果同意并认可以上所有内容。请提出你们宝贵意见和签上您的大名。如果您不同意也没关系，对您的孩子不会有任何影响。
家长意见：
年 月 日
家长签名：
河 塌 初 中
2010年10月22日
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