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断路安全作业许可证 编号:

申请单位 工程名称 断路原因 断路地段示意图 作业单位 监护人 (如简图描述不清可另附页) 断路时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 制定交通组织方案,设置相应的标志与设施,以确保作业期间的交通 申请单位: 安全。 2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施,并配备有关器 申请单位: 材。 作业单位: 3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通 作业单位: 的场所。 4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标 作业单位: 志等交通警示标志,以确保作业期间的交通安全。 5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等 作业单位: 交通警示设施。 6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯,道路 作业单位: 作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处,应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规定,离地面1.5cm,不低于1.0m。 7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施,保证消防车的通行。 作业单位: 8 道路施工作业已报:交通、消防、安全监督管理部门。 申请单位: 作业单位: 9 其他补充安全措施: 申请单位: 作业单位: 申请单位意见: 作业单位意见: 安全管理部门意见: 签名: 签名: 签名: 完工验收 年 月 日 时 分 申请单位签名: 安全管理部门签名: