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工程名称:XXXX 使用部位:XXXX 样品名称:石子 规格:5-20mm 产地:XXXX 样品数量:30kg 代表批量:最大400m3 原检编号/炉批号: 检验类别:委托 样品历史及概况: 用于C30混凝土 检验目的及项目: 筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标 检测依据:JGJ 52-2006 见证单位:XXXX 见证人:XXXX 联系单位地址: 联系电话:XXXX 样品状态: 检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注: XXXX处必须填写 说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。 取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:

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检验(试验)委托单

HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位:XXXX 工程名称:XXXX 使用部位:XXXX 样品名称:土壤击实 规格:轻型/重型 产地: 样品数量:轻型20kg 重型50kg代表批量: 原检编号/炉批号: 检验类别:委托 样品历史及概况:压实系数≥** 检验目的及项目:标准击实:最大干密度、最佳含水率 检测依据:GB/T 50123-1999 见证单位:XXXX 见证人:XXXX 联系单位地址: 联系电话:XXXX 样品状态: 检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注: XXXX处必须填写 说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。 取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:

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检验(试验)委托单

HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位:XXXX 工程名称:XXXX 使用部位:XXXX 样品名称:砼配合比 规格:C20 产地: 样品数量:1组 代表批量: 原检编号/炉批号: 检验类别:委托 样品历史及概况:水泥:规格型号、生产厂家、原检编号(取20kg) 砂子:规格、产地、原检编号(取40kg) 石子:规格、产地、原检编号(取50kg) 其他(外加剂、掺合料等):规格型号、生产厂家、掺量、原检编号 塌落度要求: mm 检验目的及项目: 每立方米用量 检测依据:JGJ 55-2011 见证单位:XXXX 见证人:XXXX 联系单位地址: 联系电话:XXXX 样品状态: 检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注: XXXX处必须填写 说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。 取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:

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HBBY/GL 53-2016 施工单位:XXXX 建设单位:XXXX 工程名称:XXXX 使用部位:XXXX 样品名称:简易土工 规格: 产地: 样品数量:共*点 代表批量: 原检编号/炉批号: 检验类别:委托 样品历史及概况:压实系数≥** 共*步 取样步次:第一步 检验目的及项目:干密度 检测依据:GB/T 50123-1999 见证单位:XXXX 见证人:XXXX 联系单位地址: 联系电话:XXXX 样品状态: 检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样 备注: XXXX处必须填写 说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。 取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:

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