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老年医学科发展之思考
无锡市普仁医院老年医学科 包纪盛
老年医学发展的背景
老年医学（或医学老年学）既是老年学的分支，也是医学科学的一个组成部分，所以老年医学天然是自然科学和社会科学的统一体。老年医学不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。近代老年医学始于20世纪初期。随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。
老年医学得以不断发展在于全社会持续的人口老龄化。老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。据联合国估计，1950年全世界60岁以上的老年人大约有2.0亿，2000年增加至5.9亿，到2025年可达11亿。1985年法国成为世界上第一个进入老龄化社会的国家，因此包括法国在内的西欧也是老年医学最早起步的地区。我国是世界上老年人口最多的国家，正处在人口老龄化加速发展的关键时期。截至2016年底，我国60岁以上老年人口已达2.3亿人，其中失能和半失能老人达4000万。预计2020年，我国老年人口将达2.4亿，占总人口的17.17%，2025年将上升到20%；到2050年，中国老年人口将超4亿，老龄化水平将达30%以上。
另一方面，自上世纪中期以来人们在进入老年期（65岁）后的平均期望寿命明显增长，目前一个男人在65岁时,期望寿命是13年,到75
岁,仍有9年期望寿命；一个女人在65岁时,期望寿命是20年,到75岁还有12年。女性比男性活得久一些,可能是遗传,生物学和环境因素作用的结果。但是相比人类的最大预期寿命（115-120岁），仍有较大的提升空间。只是老年人普遍存在着衰弱，年龄越大衰弱得最厉害，也就是随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。目前65岁时,男性大约可以有11.9年为高生活质量，女性大约为13.6年；至85岁，男性高生活质量降至2.6年，女性降为2.3年；到95岁男性高生活质量仅0.6年，女性则为0.4年。这些失去生活质量的老人不但离不开贴身照料，而且迫切需要医疗服务的介入。老年医学的任务不仅仅是延长老年人的寿命，更在于延长他们有质量的生命。
老年医学包括的范围很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。
老年基础医学主要研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。
老年临床医学主要研究老年人常见病的和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。其中还包括老年人的护理工作和康复医疗，涉及积极开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。
老年流行病学通过调查，分析老年人的健康状况，常见病和多发病的分布以及老年人死因，研究遗传、环境、生活、卫生和心理等各种因素对衰老和老年疾病的影响，为老年人的防病治病和卫生保健提供科学依据。
老年预防医学研究如何预防老年病；老年保健工作是通过各种努
力尽量保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身以健康。这两者密切相关，重点在研究抗衰老措施，普及卫生知识，对已患的疾病，即使不能治愈亦要争取减少病残。许多老年病是中年患病延续下来的，而多病的中年也难得有健康的老年，所以老年预防医学和老年保健研究都要涉及到中年的防病和中年的保健。
老年社会医学是近年来才发展起来的学科，是从社会的角度来探讨老年医学，根据管理学、统计学、流行病学和社会学等科学的方法和成果来研究环境对老年人健康的影响，同时也涉及对老年人的各种保健和福利事业。
老年人（尤其是衰弱的老年人）的医疗照护具有特殊性。老年人由于整体功能的衰退，老年病的急性期、亚急性期、康复期、长期照料和临终关怀等不同阶段需要进行分级管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，仍需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。部分老年人甚至需要长期的医疗护理照顾。这就是所谓的连续性医疗。
老年医学认为住院应限于重病的老人，因为住院本身由于病人被关在医院里,接触药物,经受诊断检查和治疗,对老年病人会有风险。住院老年病人常有夜间精神错乱(谵妄)、跌倒、褥疮、尿失禁、大便嵌塞及尿潴留等，恢复可能很慢。在美国，早在1972年,护理院床位已超出急性病住院床位。在170万张护理院床位中,90%由65岁以上的人占用,而超过80岁的高龄老年人中,50%将死在那里。家庭照护是出院后最常用的措施,老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求进行评估后,由专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务，是目前的发展趋势。但当病人为严重慢性病需要监护、教育、调整用药等,则需要
建立家庭病房，由医生定期上门查房并制定照护方案,护士执行并和医生保持联系以便更改，尽管大部分功能严重减退的人宁愿留在家中,但这种家庭病房模式需要较高的医疗费用。临终院照护是照顾将死的人的，目的是减轻症状,使病人舒适,而不在于治疗疾病。临终院照护可在各种环境下实施,包括家庭,护理院或住院病房的某一独立区域。
目前老年医学发展面临的困境
面对汹涌而来的银发浪潮，能为患者提供“一站式服务”的老年医学，本可以发挥学科优势，成为老年人健康保障的主力军，然而，从上世纪90年代开始，呼吸、心脏内科、肿瘤等专科开始细分，对老年科造成了不小的冲击。大量的老年患者纷纷去专科就诊，老年科不断萎缩。2007年北京很多医院取消了老年病区。多数医生也认为只有越专才越有发展，使得老年科和老年综合门诊不仅难建立，即便建立了也不够健全，很难发挥综合优势。虽然近些年来，各地陆续出台政策鼓励各级医院开展老年科，但老年科的运行仍举步维艰。
首先，老年医学算不算一个专科？
老年科与专科的发展是既对立又统一的关系。正因为两者有交叉、重复，哪些患者适合在老年科，哪些适合在专科，更需要界定清楚，应该尽快明确老年科的收治标准。我国至今尚没有老年病专科医院的基本构建模式。目前我国县级以上老年病医院总共仅有124个，其中民营24个，三级医院仅有2家（北京老年医院、福建省老年医院）。全国1500多家三级医院有老年医学科的不足150家，设立率不足10％，很多属于干部保健性质，没有面向社会老年人群开放。数量少、规模小，远远不能满足庞大的社会需求。老年医学专业特点要求应该在老年病科室或病区进行综合评估诊断、多学科联合治疗、全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。