发布时间 : 星期日 文章重庆市病历质量展评评审标准（试行）更新完毕开始阅读96d1bb28f12d2af90242e653
16.各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、副作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用要详细记录。 17、出院前应有上级医师同意出院的病程记录 18、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签名。 19、其它 项目 分值 检查要求 1、术前小结应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等。 围手术期记录 10 2、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，内容包括术前准确、手术适应症、手术抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的2 使用无病程记录 所选药物的理由无记录或理由不充分 所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨0.5/项 论和评估记录 缺上级医师同意出院的记录 自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无1 有相关记录及患方签名。 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项 扣分标准 酌情扣分 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1 1/项 无术前小结或有缺项、漏项等 1 择期中等以上手术无术前讨论记录 术前讨论记录不规范、缺医师发言、记录单项扣分 风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案，内容无针对性、无实质性讨论内容、缺记医师签名。 3、应有手术者术前查看患者的记录。 4、手术前一天应有病程记录。 录医师签名 手术当日或前日无术者查看患者的记录 无手术前一天病程记录 0.5/项 3 2 9
5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。 6、手术记录由手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及无手术前、后麻醉医师查看患者记录 无手术记录或未在术后24小时内完成 非手术者或一助书写的手术记录 缺项或写错或不规范 无手术医生签字（包括由一助书写的） 2 单项扣分 5 0.5/项 2 输血、标本等情况。 7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 8、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位等内容进行核查，并逐项填写《手术安全核查表》缺《手术安全核查表》 未逐项核查相关内容并填写《手术安全核1 查表》或填写有缺陷 缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何0.5/项 单项扣分 缺项或写错或不规范 0.5/项 无麻醉记录 未记录麻醉中的病情变化和处理措施 单项扣分 1/项 及三方签名，不得提前填写《手术安全核查表》。 一方签名 项目 围手分值 续 检查要求 9、手术结束后巡回护士应即时完成手术清点记扣分标准 缺手术清点记录单 扣分分值 1/次 扣分及理由 项目得分 10
术期记录 录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中使用各种器械和敷料数量的清点核对情况、巡回护士和手术器械护士签名。 10、术中改变手术方式、摘除器官应有沟通记录和患方签名。 11、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 缺术后三天中某一天的病程记录 12、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。 术后3天内无手术者或上级医师查看患者1 的记录 三、出院或死亡记录（10分） 1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或单项扣分 出院或死亡记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因、死亡时间 诊断治疗方案不合理，不符合规范要求 主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，2 1/项 3~5 1/项 1/次 缺项或写错或不规范 0.5/项 术中改变手术方式、摘除器官应无沟通记1 录或沟通记录缺患方签名 缺术后病程记录或记录不规范 2 手术清点记录无巡回护士、器械护士签名 0.5/项 出院或 10 死亡记录 容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡）后24小时内完成 出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2、诊疗经过要记录简要的诊断经过，主要的治疗 11
用药名称、剂量、疗程、用量，手术病人要记录手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等。 3、出院诊断规范、全面，符合疾病分类ICD-10手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范、有缺陷 出院诊断诊断不全面，有缺陷 1~2 标准。 项目 分值 检查要求 4、出院情况包括患者自觉症状、出院时症状、体征及辅助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情况，是否留臵引流管、石膏及拆线等情况。 5、出院医嘱应包括具体休息时间，继续治疗的医缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、出院或 续 死亡记录 嘱，出院带药应注明药品名称、剂量、用法、疗用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药交代换药及拆线有关事项，有关随访及需的有关事项，康复活动指导意见，有关随访及其要特别关照病人的注意事项交代不清楚 他需要特别关照病人的注意事项。 6、死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、每位发言人的具体讨论、分析意见及主持人小结意见。 死亡病历缺死亡病例讨论记录 死亡讨论未在患者死亡后一周内完成 未记录每位发言人的具体讨论意见 无主持人总结意见或总结意见不全面 2 1 1 2 0.5/项 扣分标准 缺患者出院时症状、体征、辅助检查结果，伤口愈合情况，留臵管、石膏及拆线等情况的记录 0.5/项 扣分分值 扣分及理由 项目得分 12