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河北省护理文件书写规范
第一条 本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范（试行）》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条 护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条 记录日期统一采用公历制，按?年、月、日?顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章 体温单的书写内容及要求
第七条 体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条 书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条 书写要求
（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）?日期?栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，
其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）?手术后日数?栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写?术日?；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写?1?，依次填写至?14?日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写?术2?，次日为手术后第一日，填写?1?，以后依次填写至?14?日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上?术2?，术后日数以同一格式表示。例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。
（四）?体温/脉搏?栏
1.在?40℃～42℃?之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到?分?，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。
2.?体温?的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相
应时间栏内。
①口腔温度以蓝点?●?表示；腋下温度以蓝叉?×?表示；直肠温度以蓝圈?○?表示。相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈?○?表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉?×?（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头?↓?，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母?v?(Verified，核实）。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明?外出?字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。
3.?脉搏或心率?的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点?●?表示，心率以红圈?○?表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈?○?。如腋下体温，先画蓝?×?表示体温，再将红?○?画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
（五）?呼吸?栏 1.在?呼吸?栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
2.应用机械通气的患者，记录时用?R?表示，记录在相应时间栏内。
（六）?大便次数?栏
1.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。
2.无大便记?0?；人工肛门、大便失禁者以?※?表示；灌肠以?E?表示。例如：?3/E?表示灌肠后大便3次；
2
?1/E?表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；?4/2E?表示灌肠2次后大便4次。
（七）?血压?栏
1.填写实际测得的患者血压，以?mmHg?为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为?120/80?。
2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。
（八）?总入量、总出量?栏
1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以?ml?为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为?12h 800?。
2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
（九）?引流量?栏
1.记录患者前一日24小时的总引流量，以?ml?为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。
2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。 （十）?身高、体重?栏
1.?身高?记录患者实测身高，以?cm?为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。
2.?体重?记录患者实测体重，以?kg?为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写?卧床?。
（十一）?过敏药物?栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。
（十二）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
第十条 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求
（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。