发布时间 : 星期二 文章药历-糖尿病酮症酸中毒-王宏亮 - 图文更新完毕开始阅读98f3df629b6648d7c1c7462c
卫生部北京医院
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药历编号NO. 药历关注点KEYPOINT 糖尿病酮症酸中毒 药物过敏史DRUG ALERGY 否认
患者信息PATIENTS GENERAL INFORMATION
姓名NAME 王宏亮 病例号MRN 398887 性别SEX 男 出生日期BIRTHDAY 1968/10/18 身高HEIGHT 180cm 年龄AGE 42 体重指数BMI 18.5 体重WEIGHT 61kg 地址ADDRESS： 联系电话PHONE：
住院情况PATIENTS STAY 入院日期ADMISSION DATE 2011/5/27 出院日期DISCHARGE DATE 2011/6/16 PRESENTING COMPLAINT 口渴、多饮10年余，恶心、呕吐、深大呼吸1天。
药师(PHARMACIST)：_李全志
日期(DATE)： 2011_ 年_6_月 30日
现病史 患者10余年前无明显诱因出现口干、乏力，饮水量明显增多，每日3000ml左右，查空腹血糖10mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服中药治疗，未严格控制饮食，监测空腹血糖8.0mmol/L。8年患者改用口服拜唐苹50mg Tid治疗，监测血糖为7.5mmol/L。5年前患者双下肢麻木发凉就诊，给予诺和锐30R 12u、12u、12u TidA治疗，监测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8mmol/L，加用甲钴胺治疗。2年前患者自行停用胰岛素。4天前患者无明显诱因出现左臀部疖，局部红肿，疼痛明显，无发热，自用鱼石脂软膏外用，并口服“消炎药”（具体不详），红肿范围3*4cm。1天前患者无明显诱因恶心、呕吐6次，伴深大呼吸，有酮臭味，伴明显乏力、头晕，急查血糖21.7mmol/L，血乳酸1.8，尿酮体≥7.8mmol/L，血气：pH 7.17，BE-20.9，诊为糖尿病酮症酸中毒。补液灭酮后病情好转。近2年体重下降15kg。 既往病史 否认其他疾病，否认药物过敏史。 既往用药史 入院前无用药 家族史 祖父、母亲、父亲、姐姐患糖尿病。 药品不良反应及处置史 否认 入院诊断 1．2型糖尿病； 2． 糖尿病酮症酸中毒； 3． 左臀肿 出院诊断 1．2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病肾病3期 糖尿病周围神经病变 2．肛周脓肿 临床诊断要点
1．2型糖尿病：患者青年发病，慢性病程，发病时体型肥胖，有“口干、多饮、体重减轻”症状，多次查血糖>11.1mmol/L，口服降糖药物有效。 2．糖尿病酮症酸中毒：患者有2型糖尿病病史，曾使用胰岛素有效，后自行停药，有左臀部疖感染诱因，有口渴、恶心、呕吐、深大呼吸伴酮臭味，随机血糖21.7mmol/L，尿糖>28mmol/L，尿酮体7.8mmol/L，血气分析示pH7.32，BE-13.4mmol/L。 入院治疗目的和原则 1．糖尿病酮症酸中毒对症治疗：补液，小剂量胰岛素灭酮。 2．糖尿病治疗：酮体消失后，根据患者病情改用口服药物或皮下注射胰岛素治疗。 3．完成患者自身胰岛功能及并发症相关检查。 4．对患者进行糖尿病教育。 主要治疗药物 胰岛素使用方案 药品名称 用量 用法 QdA1 5-27 5-30 6-3 6-7 6-8 6-9 6-11 6-13 6-15 生物合成人胰岛素注射液（诺和灵R注射液） 诺和灵R注射液 10u ↑ 14u ↓ 6u 4u 皮下注射 QdA2 ↑ 10u ↓ 6u 4u 8u 皮下注射 QdA3 ↑ 12u ↓ 4u 诺和灵R注射液 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵N注射液） 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵10u 皮下注射 QN ↑ 12u ↓ 4u 4u 皮下注射 ↑ 20u 16u 12u ↓ QdA1 24u 皮下注射
30R注射液） 诺和灵30R注射液 QdA3 22u 皮下注射 ↑ 18u 14u 12u 10u ↓ 药物使用记录 药物名称 注射用阿莫西林克拉维酸钾 氯化钠注射液 聚乙二醇4000散剂 注射用腺苷钴胺 灭菌注射用水 羟苯双酸钙胶囊 血糖监测记录 指血 mmol/L 5-28 5-29 5-30 6-3 6-4 6-7 6-8 6-13 6-14 6-15 用量 2.4g 100ml 10g 1.5mg 2ml 0.5g 用法 iv Bid po. Qd im Qd po. Tid 用药时间 2011-5-27 2011-5-31 2011-6-3 2011-6-3 起止时间 2011-6-3 2011-6-16 2011-6-16 2011-6-16 早餐 餐前 12.8 13.5 16.2 5.7 11.0 9.5 11.8 8.3 4.4 5.3 餐后 15.3 15.5 18.7 7.7 16.9 10.9 6.2 8.4 4.8 5.0 餐前 14.5 14.6 18.1 5.4 10.8 4.2 2.8 2.8 3.6 4.5 中餐 餐后 12.8 11.0 15.6 6.3 5.2 4.2 12 5.6 3.3 4.2 餐前 14.7 12.4 11.9 9.1 6.3 6.2 6.5 6.7 9.4 9.0 晚餐 餐后 13.6 11.4 11.9 9.7 4.2 5.7 3.1 4.1 9.2 8.9 睡前 夜间 15.4 12.4 11.5 4.4 3.7 4.3 4.5 6.7 6.9 6.8 4.5 4.5 5.6 5.4 5.5 药物治疗日志 2011-05-27 首次病程及药物治疗日志 病例特点： 1．患者中年男性，慢性病程，急性加重。