发布时间 : 星期二 文章药历-糖尿病酮症酸中毒-王宏亮 - 图文更新完毕开始阅读98f3df629b6648d7c1c7462c
2．主因“口渴、多饮10年余，恶心、呕吐、深大呼吸1天。”入院。 3．患者4天前无明显诱因出现左臀部疖肿，并逐渐加重，1天前无明显诱因出现恶心、呕吐6次，伴深大呼吸，有酮臭味，伴明显乏力、头晕。查血常规WBC 14.48*109/L，Neut% 91%。查血糖21.7mmol/L，尿糖>28mmol/L，尿酮体7.8mmol/L，血气分析示pH7.32，BE-13.4mmol/L。 4．否认其他疾病，否认药物过敏史。 入院诊断：1. 2型糖尿病；2. 糖尿病酮症酸中毒；3. 左臀肿 用药计划： 药物名称 诺和灵R注射液 诺和灵R注射液 诺和灵R注射液 诺和灵N注射液 胰岛素 用量 10u 8u 10u 4u 小剂量 2.4g 100ml 用法 皮下注射 皮下注射 皮下注射 皮下注射 静脉滴注 iv 用药时间 Qd A1 Qd A2 Qd A3 QN Bid 注射用阿莫西林克拉维酸钾 氯化钠注射液 2011-05-30 患者未诉特殊不适，无恶心、呕吐、乏力。 查体：体温36.0℃，心率72次/分，血压：110/70mmHg，呼吸17次/分。左臀部疖破溃，可触及直径10cm皮下硬结，表面附有脓苔，周围皮肤红肿，皮温高，轻压痛。 检验结果：尿酮体1.5mmol/L，HbA1c 12.4%，GSP 490umol/L。kf C-P134pmol/L，2h C-P198pmol/L。 用药调整：增加胰岛素剂量 药物名称 诺和灵R注射液 诺和灵R注射液 诺和灵R注射液 诺和灵N注射液 用量 14u 10u 12u 12u 用法 皮下注射 皮下注射 皮下注射 皮下注射 用药时间 Qd A1 Qd A2 Qd A3 QN 用药分析：患者以酮症酸中毒入院，给予患者静脉小剂量点滴胰岛素合并皮下注射胰岛素，今日化验仍有尿酮体，FBS 16mmol/L，2hBS 15-18mmol/L，应当增加胰岛素剂
量，满足消酮降糖的需要。故增加皮下注射胰岛素剂量，监测患者血糖、酮体情况。 2011-6-3 患者诉肛周疼痛较前明显减轻，伤口脓液较前明显减少，无发热、咳嗽。诉双下肢麻木感。 查体情况：心率86次/分，血压：130/70mmHg，双肺呼吸音清，腹软，无压痛。肛周伤口纱布填塞，有少量脓液，肿块较前明显缩小。 检验结果：尿酮体(-)。昨日血糖：昨日清晨空腹6.1 mmol/L，早餐后8.2 mmol/L，午餐前血糖5.4mmol/L，午餐后血糖7.5mmol/L，晚餐前血糖14.7mmol/L，晚餐后血糖12.8mmol/L。 UAER>20ug/min，WBC 5.41*109/L,N% 53.9% 肌电图：双下肢神经传导速度减慢，波幅低 用药调整：停止胰岛素泵和胰岛素强化治疗，改用诺和灵30R 24u QdA1,22u QdA3。停用注射用阿莫西林克拉维酸钾，加用羟苯磺酸钙0.5g po. Tid，注射用腺苷钴胺1.5mg im Qd。 用药分析：（1）患者目前尿酮体为阴性，酮症已消除。目前患者血糖控制较严格，昨日清晨空腹血糖6.1mmol/L，早餐和午餐后血糖均低于9，但晚餐前血糖为14.7，偏高。患者希望减少胰岛素注射次数，考虑目前患者酮体已消失，可以考虑并针。因患者晚餐前血糖高，临床使用诺和林30R，其含中效胰岛素更多，对于下午的血糖控制更好。总胰岛素剂量不变，监测患者血糖，根据血糖变化调整胰岛素剂量。（2）患者目前肛周疼痛减轻，脓液减少，无发热，WBC、N%正常，感染已达到有效控制，阿莫西林克拉维酸钾已使用7天，疗程已够，可以停用。注意伤口换药。（3）查并发症，患者UAER>20ug/min，考虑为糖尿病肾病Ⅲ期，加用羟苯磺酸钙。羟苯磺酸钙可以调节微血管壁的功能，降低血小板聚集性，防止血栓形成，可用于糖尿病视网膜病及肾小球硬化症的治疗。（4）患者肌电图回报双下肢神经传导速度减慢，波幅低，考虑有糖尿病外周神经病变，给予患者注射用腺苷钴胺肌肉注射，可以促进神经鞘脊髓纤维形成，修复受损神经。 2011-6-8
患者神清，精神尚可，诉双下肢麻木感。 查体情况：心率70次/分，血压：130/70mmHg。 检验结果：尿酮体(-)。昨日血糖：前晚睡前血糖3.4 mmol/L，昨日清晨空腹9.5 mmol/L，早餐后10.9 mmol/L，午餐前血糖4.2mmol/L，午餐后血糖4.2mmol/L，晚餐前血糖6.2mmol/L，晚餐后血糖5.7mmol/L，睡前血糖4.3mmol/L，今晨空腹血糖11.8。 用药调整： 诺和林30R剂量改为20U QdA1，14UQdA3。 用药分析：前晚睡前血糖3.4mmol/L，昨日清晨空腹血糖9.5mmol/L，午餐前后午餐后血糖均为4.2mmol/L，偏低，容易发生低血糖；晚餐后血糖4.3mmol/L，今晨空腹血糖11.8mmol/L，考虑患者夜间有低血糖，之后血糖反跳性升高，属于苏木吉效应。说明目前胰岛素剂量偏大。考虑①目前感染已得到控制，应激性的高血糖已消失；②糖尿病酮症已消除，糖毒性对自身胰岛素分泌的抑制作用正在逐渐改善，自身胰岛素分泌增加，继续之前的胰岛素方案可能导致低血糖，故减少预混胰岛素剂量。密切监测患者血糖情况，谨防低血糖发生。 2011-6-13 患者神清，精神尚可，自诉近日睡前血糖偏低，有饥饿感、乏力、心悸不适，进食后可缓解。空腹血糖8.3~11.8mmol/L。 查体情况：生命体征平稳，肛周纱布填塞，仍有少量脓液渗出。 检验结果：患者自使用诺和灵30R以来，前几日夜间血糖<5mmol/L，清晨空腹血糖>10mmol/L。降低胰岛素剂量后，夜间血糖有所回升，清晨血糖有所下降。 血管B超回报患者左侧颈总动脉内中膜增厚，余未见异常。 血生化：TC 2.73mmol/L，TG 1.12mmol/L，LDL-C 1.56mmol/L，HDL-C 0.79mmol/L。 用药调整：停用诺和灵30R，使用强化治疗方案：诺和灵R6u QdA1,6u QdA2，4u QdA3，诺和灵N4u QN。 用药分析：（1）近日逐渐减少诺和灵30R剂量，患者仍有夜间低血糖发生。考虑诺和灵30R的中效胰岛素含量较多，中效胰岛素的降糖作用有高峰，容易导致夜间低血糖。故停用诺和灵30R，改用三餐前诺和灵R+睡前诺和林N强化治疗，监测夜间血糖。（2）患者血管B超回报左侧颈总动脉内中膜增厚，余未见异常，尚无大血管并发症，血脂各项除HDL-C较低外其他均正常，无使用降脂药物和抗血小板药物的指征。
2011-6-15 患者未诉不适。 查体情况：血压110/70mmHg，腹软，无压痛，肛周脓肿纱布填塞，仍有少量脓液。 检验结果：空腹血糖：4.4~5.3mmol/L，餐后血糖3.3~9.2mmol/L 用药调整：中午诺和灵R由6u减为4u。 用药分析：目前患者血糖控制良好，基本达到了空腹血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L的标准，但患者中午餐后血糖偏低，只有3.3mmol/L，晚餐前血糖可反跳性升高到9.4mmol/L，故将中午胰岛素减少2u。目前患者酮症已消除，血糖控制平稳，糖尿病并发症均已检查并给予相应药物治疗，胰岛素抗体阴性，2型糖尿病诊断明确。外科B超提示肛周仍有脓肿。准许患者明日出院，嘱其2周后普外科换药。 出院带药： 甲钴胺片 500ug×60片 500ug Tid 口服 羟苯磺酸钙胶囊 500mg×60片 500mg Tid 口服 诺和灵R注射液 300u×1支 4u QdA1,4u QdA2,4u QdA3 皮下注射 诺和灵N注射液 300u×1支 4u QN 皮下注射 出院教育： 1．糖尿病降糖治疗：患者因糖尿病酮症入院，入院后经过胰岛素灭酮降糖治疗，酮体已消失，目前使用胰岛素4针强化治疗，诺和灵R 4uQdA1，4uQdA2，4uQdA3，诺和灵N 4uQN，血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后2h<10mmol/L。患者住院期间曾多次出现低血糖，考虑与感染引起的应激性血糖升高和受到高血糖抑制的胰岛功能逐渐恢复有关，通过逐渐减少胰岛素剂量，目前低血糖得到一定控制，嘱患者出院后自己进行血糖监测，每周最少监测2天，重点测空腹、餐后和睡前血糖。向患者强调低血糖时的症状为心慌、出汗、手抖，如果出现类似情况及时进食以纠正。 2．糖尿病并发症治疗：（1）糖尿病大血管并发症：患者入院后查血管B超，回报左侧颈总动脉内中膜增厚，余未见异常，尚无大血管并发症，血脂各项除HDL-C较低外其他均正常，暂不考虑给予降脂抗血小板治疗。[1]（2）糖尿病肾病：患者入院后测