发布时间 : 星期四 文章中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整word版本)更新完毕开始阅读9cca9d01680203d8ce2f24b0
高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
5．扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18个随机对照试验)显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期死亡率及功能结局均无显著影响。
推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。
6．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。
推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。
7．其他改善脑血循环药物：
(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。
(2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类新药，具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。
推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(二)神经保护
理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。近20多年来国际上进行了多种神经保护剂研究，基础研究和动物实验结果十分令人鼓舞，但临床试验尚未取得满意结果，仍任重而道远。国内常用药物的临床研究情况如下：依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义。一项荟萃分析(4个试验共1372例患者)提示：卒中后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。另一项评价M21胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。Cerebrolysin(旧称脑活素)是一种有神经营养和神经保护作用的药物，一项随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。近期一个随机对照试验提示，cerebrolysin组与安慰剂对照组主要结局未显示
差异有统计学意义，但在重症卒中患者cerebrolysin治疗组显示获益趋势，需要更多临床试验进一步证实。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无定论。近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。一项小样本试验拍钊比较脑梗死后停用他汀3 d或继续使用他汀治疗的效果，提示急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。
推荐意见：(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)。(2)缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(三)其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。
(四)中医中药
1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191个临床试验，涉及到21种中成药共189个临床试验(19180例患者)的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损，但研究质量有限，值得进一步开展高质量研究予以证实。一项研究中成药(MLC601／NeuroAiD)的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(CHIMES)1681共纳入1100例急性缺血性脑卒中患者，结果显示远期结局指标mRS评分2组差异无统计学意义(OR=1．09，95％C1 0．86～1．32)。亚组分析提示在卒中48 h后接受治疗的患者有获益
趋势，有待进一步研究。
2．针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价M引共纳入14个随机对照试验(共1208例患者)，荟萃分析显示，与对照组相比，针刺组远期死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值(P=0．05)，神经功能缺损评分显著改善。但对针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上结果。
推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。四、急性期并发症的处理
(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。
推荐意见：(1)卧床，床头可抬高至20~45。避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐，D级证据)。(2)可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐，c级证据)；必要时也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐，B级证据)。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者／家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(Ⅲ级推荐，c
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