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雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查报告
2015-09-14
2015年2月28日11时58分许，黔东南州雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段（小地点：甘农秀），文正勇驾驶车牌号为贵HX2700号小型普通客车后遛出路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成车上6人当场死亡、1人送医院医治无效23日后死亡、1人受伤及车辆严重损坏的较大道路交通事故。
事故发生后，州委书记李飞跃、州委副书记政法委书记桑维亮、副州长陈应勇等州领导分别作出批示，要求全力抢救伤员，妥善做好善后和家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃追究责任，举一反三，进一步加强农村道路交通安全管理，杜绝类似事故的发生。州长廖飞、副州长潘亮、州政协副主席州政府秘书长邓锦光等州领导接到报告后第一时间率领州公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援及善后处置工作。
黔东南州安全监管局受州人民政府的委托，依法成立由州安全监管局、州第六纪工委（监察分局）、州公安局、州交通运输局、州交警支队等部门人员组成的雷山县方祥乡“2.28”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请州检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检测检验、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议及事故整改措施建议。现将有关调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆情况。
贵HX2700号小型普通客车，车辆登记证上所有人：文正勇；车辆使用性质：非营运；核载7人，实载8人；车辆检验有效期：2016年1月31日；保险公司：中国人民财产保险股份有限公司，保险凭证号：PDZA2015226T0000001372，保险到期日期：2016年1月17日；车辆损坏情况：车辆严重损坏。
事故发生后，经检验鉴定，贵HX2700号小型普通客车制动系、行驶系、转向系等均符
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合《机动车安全运行技术条件》（GB7528-2012）技术标准。
（二）肇事车辆驾驶人情况。
文正勇，贵HX2700号小型普通客车驾驶人，男，中师学历，雷山县报德完全小学教师，身份证证号：522634196202051138，持C1E型机动车驾驶证，驾驶证号：522634196202051138，档案编号：522610372281，C1证初次领证日期为2013年12月6日，家庭住址：贵州省雷山县郎德镇郎德路6号，在事故中死亡。
（三）事故道路建设、管养和交通环境情况。 1.事故道路建设、管养情况。
雷山县方祥乡至陡寨村通村水泥路项目由方祥乡人民政府作为业主实施建设，雷山县交通运输局负责工程计量和质量监督。项目于2011年10月31日开工建设，2012年12月15日完工，2012年12月27日经方祥乡人民政府、雷山县交通运输局、陡寨村两位和项目施工相关方验收合格并交付陡寨村两委负责管养。2015年1月7日，根据雷山县分管交通工作的张晓玲副县长在全县交通联席会议上的要求和《公路安全保护条例》的规定，雷山县农村公路管理局与方祥乡人民政府就该通村公路管养情况进行文件形式上的确认，明确由方祥乡人民政府负责该通村公路日常管养和安全隐患排查治理等工作。
2.事故道路交通环境情况。
事故现场位于雷山县方祥乡方祥至陡寨通村公路（起点方祥乡汽车站）0km+25m处。道路为机非混合道、普通路段的一般坡道路，路面完好干燥，双向路宽3.65m，照明条件为白天，交通信号方式为无信号，道路类型为等外。现场道路状况呈南北走向，北至雷山县方祥乡陡寨村，南至方祥乡汽车站，东侧为公路外坎，西侧为山坡，坡度为5%，道路视线为100m，无安全防护设施。
二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过。
2015年2月28日9时左右，文正勇驾驶贵HX2700号小型普通客车（五菱牌面包车，核载7人，实载8人，其中一名5岁幼儿），从雷山县郎德镇乌肖村出发，载本房族亲属文正兄等人前往方祥乡陡寨村一亲戚家吃喜酒；11时58分许，当车辆行驶至方祥乡方祥至陡寨通村公路0km+25m处上坡路段，遇对向来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落至下层公路（方祥至水寨通村公路）后继续翻滚至坡底处河流中，造成文正勇本人、乘车人文正生、
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余珍、文正兄、王安美、文凯龙6人当场死亡，文勇送医院医治无效23日后死亡，文江湖受伤及贵HX2700号小型普通客车严重损坏的较大道路交通事故。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，对向来车贵HV9013号皮卡车驾驶人杨学智（现场目击者）当即叫同伴杨习拨打方祥派出所报警电话，接警人员为该派出所所长杨劲松。接到报警后，方祥乡人大主席李正才、派出所所长杨劲松于12：01带领协警迅速赶赴事故现场进行先期处置，组织干部群众对受伤人员进行抢救，杨劲松立即电话向雷山县公安局、县交警大队领导、方祥乡党委和政府领导报告事故情况，联系方祥乡卫生院；乡卫生院医务人员于12：15左右赶到事故现场对伤者进行抢救并将文勇、文江湖2人送黔东南州人民医院进行救治。事故发生后，雷山县迅速启动道路交通事故应急救援预案，县委书记黄清发、县长袁刚率县有关领导及县公安、安监、交通、卫生等部门负责人赶赴事故现场组织指挥事故抢援及善后处置工作。接到事故报告后，州委副书记、州长廖飞，州委副书记、州委政法委书记桑维亮，副州长潘亮，州政协副主席、州政府秘书长邓锦光等州领导迅速赶赴事故现场指导事故救援、事故调查及善后处置工作。经县、乡镇党委政府组织协调和耐心工作及民政救助，善后处置工作平稳有序，此事故中6名死亡人员的尸体已于2015年3月2日火化后按当地风俗安葬。文江湖于2015年3月10日治逾出院，文勇经医治无效于2015年3月23日死亡，3月24日火化后按当地风俗安葬。
三、事故原因和性质 （一）直接原因。
文正勇驾驶超过核定载人数的小型普通客车（核载7人、实载8人），行经无交通信号控制的上坡道路，遇对向有来车会车困难时，在未察明车后以及道路情况下，未确保安全盲目倒车，由于驾驶操作不当，造成车辆后倒驶出右侧路外翻下斜坡坠落，是此起事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.贵HX2700小型普通客车驾驶人文正勇道路交通安全意识和守法意识淡薄，违反交通安全法律法规，超员驾驶。
2.乘车人交通安全意识淡薄，乘坐超员车辆出行。
3.方祥至陡寨通村水泥路改造工程设计依据的《贵州省乡村公路技术标准》
（DBJ22-028-97），缺乏类似事故临崖路段交通安全设施设计标准和要求，导致该事故临崖
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路段未设置安保设施。
4.雷山县报德完全小学未认真落实道路交通安全防范责任制，未组织包括肇事驾驶人文正勇在内的本校教职工进行道路交通安全教育。
5.雷山县郎德镇人民政府履行道路交通安全监督管理职责不到位。未认真落实《贵州省道路交通安全防范管理规定》（省人民政府令第115号），从2014年1月至2015年2月镇政府未组织辖区机动车车主和驾驶人集中开展交通安全教育；也未按照《州人民政府办公室关于做好2015年春运道路交通安全保畅工作的通知》要求，在2015年春运前组织包括肇事驾驶人文正勇在内的辖区机动车驾驶人进行一次集中安全教育培训。“一站一点一队”（即：乡镇道路交通安全综合管理站、农村交通安全劝导点、农村交通安全执法小分队）工作措施落实不力，从乌肖村至郎德公路沿线设立的农村交通安全劝导点及农村交通安全执法小分队工作不到位，未能及时发现和劝阻、查处贵HX2700普通小型客车超员违法行为。组织开展社会面交通安全宣传教育不深入、不到位，机动车驾驶人和村民交通安全意识不强。
6.方祥乡人民政府作为方祥至陡寨通村公路的日常养护管理主体单位，对事故路段临崖无安保设施及警示标志标识的安全隐患排查治理不到位，也未上报县政府及县有关部门并提出治理建议；设立的平祥村农村交通安全劝导点在肇事车辆贵HX2700普通小型客车通过时无人值守，未能发现和阻止贵HX2700普通小型客车超员驾驶违法行为。
7.雷山县公安局交警大队履行道路交通管理职责不到位。一是事故发生当天上午，安排大队及丹江中队警力突击集中办理两轮摩托车上牌办证业务，对春节春运期间道路交通安全管理的重要性认识不足，忽视了对辖区凯雷公路等重点路段的巡查管控，未能及时查处途经此路段的贵HX2700小型普通客车超员交通违法行为。二是对郎德镇、方祥乡人民政府和派出所道路交通安全工作及“一站一点一队”工作措施落实情况督促检查不到位。三是组织开展本辖区农村公路临崖临水、陡坡等危险路段安全隐患排查不全面、不深入，未排查出事故路段安全隐患并分解落实治理责任，也未报告县人民政府进行治理。
8.雷山县公安局郎德派出所未认真按照《公安部关于农村公安派出所参与道路交通安全工作的通知》（公通字[2007]4号）规定的职责，组织民警进村入户开展道路交通安全宣传教育不深入、不到位。
9.雷山县交通运输局指导方祥乡开展通村油路水泥路临崖临水、陡坡等危险路段的安全隐患排查治理不到位，未排查出事故路段安全隐患并纳入治理计划；对雷山县第十六届人大三次会议第17号建议（《关于方祥乡通村公路拓宽及安全防护工程建设》）未认真研究，
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