发布时间 : 星期日 文章第5章-护理管理与质量持续改 - 图文更新完毕开始阅读a482e26103768e9951e79b89680203d8ce2f6af0
第五章 护理管理与质量持续改进
（评审要点合计：323 评价要素合计：746 加权重后增加评价要素合计：112）
一、确立护理管理组织体系
评审标准 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 评审要点 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 评价要素 1.有护理组织管理体系架构图。 □有□无 2.院长或副院长参加护理管理专题会议： ⑴有会议记录 □有□无 ⑵每半年至少一次 □是□否 ⑶有会议纪要 □有□无 3.有全院年度护理管理目标。 □有□无 4．有本院各层次护理管理岗位配臵标准，包括： ⑴护理部主任岗位配臵标准。 □有□无 ⑵科护士长岗位配臵标准。 □有□无 ⑶护士长岗位配臵标准。 □有□无 5.有下列护理管理人员岗位职责，包括： ⑴护理部主任岗位职责。 □有□无 ⑵科护士长岗位职责。 □有□无 ⑶护士长岗位职责。 □有□无 6.护理管理人员分工明确。 □是□否 评审要点：2 评价要素：12 权重要素：0 检查方法 1.资料查阅： ⑴到护理部查看以下材料： 有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导， ⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。 ⑶查看三年全院年度护理管理目标。 ⑷有本院各层次护理管理岗位配臵标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。 依据 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【B】符合“C”，并 1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 □有□无 1.资料查阅：到人力资源科查看落实岗位职责和管理目标，对各层2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。 □有□无 对护理部主任履职考核记录，到次护理管理者有考核。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：0 护理部查看对科护士长和护士长履职考核记录。 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 1.有医院支持保障政策措施。 □有□无×5 1.调查访谈：访谈院长、分管院2.健全的护理质量管理控制体系。 □是□否 长、护理部主任、至少两名科护评审要点：1 评价要素：2 权重要素：4 士长、护士长。 1
评审标准 评审要点 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 评价要素 1.有护理工作中长期规划。 □有□无 2.有护理工作年度计划。 □有□无 3.规划、计划与医院总体规划相一致。 □是□否 4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 □是□否 5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 □是□否 评审要点：2 评价要素：5 权重要素：0 检查方法 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部、科护士长、护士长、护士各1名知晓情况。 依据 5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部规划、2.有年计划。 □有□无 3.有季度安排。 □有□无 计划内容中的保障措施是否符4.有月重点。 □有□无 5.年度工作总结。 □有□无 合实际并得到落实。 6.年度计划完成率≥90%。 □是□否 评审要点：1 评价要素：6 权重要素：0 1.资料查阅：查看医院规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。 【A】符合“B”，并 1.对规划、计划完成情况有： 有对规划和计划落实情况的追踪⑴跟踪、考核 □有□无 ⑵分析、评价 □有□无 分析，持续改进护理工作。 ⑶有改进措施 □有□无 2.护理工作得到持续改进。 □是□否 评审要点：1 评价要素：4 权重要素：0 【C】 1.护理垂直管理体系的工作方案。 □有□无 有建立护理垂直管理体系的工作2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护方案，逐步实行三级（医院-科室-士长三级管理。 □是□否 病区）护理管理。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：0 5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 1.资料查阅：查看三级管理的相关文件或聘文。 2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。 【B】符合“C”，并 1.护理人力资源管理包括： 1.资料查阅：查看三级管理体系三级（医院-科室-病区）护理管理⑴岗位调配 □有□无 ⑵职称晋升 □有□无 运行情况。 组织体系完善，有效运行。 ⑶职务聘任 □有□无 2.有绩效考核分配方案。 □有□无 3.有实施记录。 □有□无 评审要点：1 评价要素：5 权重要素：0 【A】符合“B”，并 1.医院有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 □有□无×3 2
1.调查访谈：访谈至少5个与护
评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 与相关科室及职能部门有联席会2.有会议记录。 □有□无×3 理管理工作紧密相关的职能部议或其他协调机制。 门的负责人（访谈提纲：医院护评审要点：1 评价要素：2 权重要素：4 理管理的协调机制及参加协调的实例）。 2.资料查阅：查看护理部相关记录。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.有护理人员管理规定。 □有□无 1.按照《护士条例》的规定，制定2.护士依法执业。 □是□否 相关制度，实施护理管理工作。 3.有准入管理资料。 □是□否 2.依法执行护理人员准入管理。 评审要点：2 评价要素：3 权重要素：0 1.资料查阅：查看相关资料。 2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。 【B】符合“C”，并 1.护理部有： 1.资料查阅：查看护理部对科室主管部门对《护士条例》执行及制⑴检查护士依法执业记录 □有□无 相关制度执行情况的监督检查度落实情况的监督检查 ⑵检查准入管理记录 □有□无 记录。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：0 【A】符合“B”，并 1.护理部对存在问题有： 1.资料查阅：查看护理部资料。 对落实情况进行追踪与成效评价，⑴追踪与成效评价 □有□无×3 ⑵改进措施 □有□无×3 有持续改进。 2.工作得到持续改进。 □是□否 评审要点：1 评价要素：3 权重要素：4 5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】 1.实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.护理工作规范并有效执行。 1.护理人员分级管理方案。 □有□无 2.各科室各层级护理人员岗位职责。 □有□无 3.护理人员知晓本岗位职责。 □是□否 4.科室对护理人员岗位职责： ⑴有培训 □有□无 ⑵有考核 □有□无 5.护理部有护理人员分级管理档案。 □有□无 评审要点：3 评价要素：6 权重要素：0 1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。 2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓。 1.在护理工作中： 1.资料查阅： ⑴有相关护理工作规范 □有□无 ⑴查看护理部及科室相关护理3
评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 2.科室能定期自查、分析、整改。 ⑵规范得到有效执行 □是□否 工作规范。 3.主管部门履行监管职责，有定期2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查： ⑵查看科室及护理部对相关工监管检查的结果反馈和整改意见。 ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无 作的检查及考核记录。 ⑶有改进措施 □有□无 3.护理部对以上工作每月检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有原因分析 □有□无 ⑶有改进措施 □有□无 ⑷结果反馈 □有□无 评审要点：3 评价要素：9 权重要素：0 1.患者满意度高（90分以上）。 □是□否 【A】符合“B”，并 2.护士满意（90分以上）。 □是□否 分级管理落实有效，护理工作持续3.各项基础护理工作及专科护理到位。 □是□否 改进有成效。 评审要点：1 评价要素：3 权重要素：0 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 1.医院护理管理目标。 □有□无 2.护理标准。 □有□无 3.实施记录。 □有□无 3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理标准并履行职责。 □是□否 评审要点：2 评价要素：4 权重要素：0 1.科室护理管理目标： ⑴有年计划 □有□无 ⑵有季度安排 □有□无 ⑶有月重点 □有□无 ⑷有目标完成记录 □有□无 2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无 ⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈记录 □有□无 ⑸有整改措施 □有□无 评审要点：2 评价要素：9 权重要素：0 4
1.实地访视： ⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。 ⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.调查访谈：访谈护理部成员、科护士长、护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理标准。 1.资料查阅： ⑴查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。 ⑵查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记录。