发布时间 : 星期一 文章第5章-护理管理与质量持续改 - 图文更新完毕开始阅读a482e26103768e9951e79b89680203d8ce2f6af0
评审标准 5.2.1.2. 对各级护理人员资质进行严格审核。 评审要点 【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 评价要素 检查方法 依据 1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 □有□无 1.资料查阅：查看护理部相关文2.资质审核规定与程序得到执行。 □是□否 件及护理人员的资质证件。 3.建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 □是□否 4.每位护理人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 □是□否 5.相关人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。 □是□否 评审要点：2 评价要素：5 权重要素：0 1.相关人员符合相关执业资质的要求： ⑴急诊科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑵ICU护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑶手术室护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑷新生儿科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑸肿瘤科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑹内分泌科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑺产科护士符合执业资质的要求 □是□否 ⑻血液净化科护士符合执业资质的要求 □是□否 2.护理部对护士执业资质进行检查： ⑴有检查记录 □有□无 ⑵有改进建议 □有□无 ⑶执行 □是□否 评审要点：2 评价要素：11 权重要素：0 1.资料查阅： ⑴护理部提供护理人员执业证书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。 ⑵查看护理部监管检查记录。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2主管部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷： 1.资料查阅：查看护理部相关资对护理人员资质审核管理中存在⑴有追踪记录 □有□无 ⑵有评价记录 □有□无 料 的问题与缺陷，有追踪和评价，持2.持续改进有成效。 □是□否 续改进有成效。 评审要点：1 评价要素：3 权重要素：0 5.2.1.3 【C】 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 □有□无 1.资料查阅： 有聘用护1.有聘用护理人员的资质、岗位技2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 □有□无 ⑴查聘用人员资质、岗位技术能
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评审标准 理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 评审要点 评价要素 检查方法 力及要求。 ⑵查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。 2．抽查考核（提问）：抽查5 位聘用人员知晓情况。 1.资料查阅： ⑴查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约及管理制度， ⑵抽查2 位聘用人员聘约。 依据 术能力及要求。 3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 □是□否 2.有薪酬的相关制度、规定和具体 执行方案。 评审要点：3 评价要素：3 权重要素：0 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制。 □有□无 1.有相关职能部门(人事部、护理2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 □是□否 部)及用人科室共同管理的用人机 制 评审要点：2 评价要素：2 权重要素：0 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【A】符合“B”，并 1.聘用护理人员对薪酬制度满意度≥85%。 □是□否 1.调查访谈（问卷）：抽20 名聘用护理人员对薪酬制度满意程 聘用护士的满意度（≥85%）。 度较高。 评审要点：1 评价要素：1 权重要素：0 5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护理人员每年离职率≤10%。 1.护理部、科室有护理人员花名册。 □有□无 2.实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）。 □是□否×3 3.护士每年离职率≤10% 。 □是□否×3 评审要点：2 评价要素：3 权重要素：4 1.资料查阅： ⑴查人事部门相关资料。 ⑵查近3 年医院护士的离职率，护士每年离职率≤10%。 【B】符合“C”，并 1.聘用合同制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。□是□否×3 落实不同用工形式的护理人员同2.聘用制护士缴纳社会保险（医疗、养老、失业）。□是□否×3 工同酬、享有同等福利待遇、社会 保险等待遇。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：4 1.资料查阅：查看人事科、财务科上一年度和本年度聘用和在编人员工资、福利待遇发放表和社会保险待遇。 2.调查访谈：现场访谈5名护理人员。 【A】符合“B”，并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度≥85%。 □是□否 1.调查访谈（问卷）：调查20 名1.护理人员对薪酬和福利待遇满2.有护士每年离职率的记录。 □有□无 护士对薪酬和福利待遇满意程
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评审标准 评审要点 意程度较高。 2.护理人员每年离职率≤5%。 评价要素 检查方法 依据 3.护士每年离职率≤5%。 □是□否×5 度。 2.资料查阅：查近3 年医院护士评审要点：2 评价要素：3 权重要素：4 的离职率。护理人员每年离职率≤5%。 5.2.1.5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 【C】 1.传染病职业防护制度。 □有□无 1.资料查阅：到护理部、感控科有护理人员相应岗位职业防护制2.化疗药配臵防护制度。 □有□无 查阅护理人员职业防护制度、医度及医疗保健服务的相关规定。 3.供应室护士职业防护制度。 □有□无 疗保健服务的相关规定。 4.医疗废物分类收集运送防护制度。 □有□无 5.医疗保健服务的相关规定。 □有□无 评审要点：1 评价要素：5 权重要素：0 【B】符合“C”，并 保障上述制度和规定得到落实。 1.有职业防护设施、物品。 □有□无 2.职业防护设施、物品齐全。 □是□否 3.护理部对防护制度落实有检查记录。 □有□无 4.有职工健康档案。 □有□无 5.按岗位休保健假。 □是□否 6.按岗位规定发放保健费。 □是□否 7.按岗位预防接种。 □是□否 8.对护士职业暴露按要求处理。 □是□否 评审要点：1 评价要素：8 权重要素：0 1.实地访视：到临床科室查看职业防护设施和物品是否齐全。 2.资料查阅：查看医院相关资料。 【A】符合“B”，并 1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷： 1.资料查阅：查预保科/感控科对上述制度落实情况作有追踪和⑴有追踪和评价 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无 记录追踪评价情况，对存在问题评价，持续改进有成效。 2.有持续改进的事实与记录。 □有□无 有持续改进案例。 评审要点：1 评价要素：3 权重要素：0 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护理人员人力配
【C】 1.护理人员配臵达到《护士条例》规定的标准。 □是□否 1.资料查阅： 1.按照医院的规模合理配臵护理2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 □是□否 ⑴查人事科全院护士、岗位设臵人员。 3．病房护士：病房实际开放床位≥0.4：1(年床位使用率86%～93%)。 及分布。 2.护理人员分管患者护理级别符 □是□否 ⑵查科室能级管理规定和护士11
评审标准 评审要点 评价要素 4.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否 5.每个护士平均负责病人数≤10人。 □是□否 6.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否 评审要点：3 评价要素：6 权重要素：0 检查方法 与病人的能级对应是否符合。 2.调查访谈：查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。 依据 臵的依据合护理人员能级水平。 和原则。 3.每位护理人员平均负责病人数≤10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【B】符合“C”，并 1.每个护士平均负责病人数≤8人。 □是□否 1.实地访视：现场查看护士分管每位护理人员平均负责病人数≤82. 护理人员能力与病人危重程度相符。 □是□否 病人的情况。 人，并体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：0 【A】符合“B”，并 1.依据护理人员专业特点、业务能力相对固定。 □是□否 能够依据护理人员能力、专业特2.动态调配合理配臵，满足患者要求。 □是□否 点，合理配臵护理人力资源，效果 良好。 评审要点：1 评价要素：2 权重要素：0 1.实地访视：实地检查5个护理单元。 2.调查访谈（问卷）：20名患者对护理工作满意程度。 3.调查访谈：访谈院长或分管院长。 4.个案追踪：追踪10名住院患者。 1.资料查阅：查看护理部相关资料。 2.调查访谈：询问护士长、科护士长及护理部相关人员相关规定内容。 5.2.2.2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 【C】 1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】符合“C”，并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。 1.护理部紧急情况下对护理人力资源调配： ⑴有方案 □有□无 ⑵有流程 □有□无 ⑶有执行方案 □有□无 2.相关护理管理人员知晓主要内容与流程。 □是□否 评审要点：2 评价要素：4 权重要素：0 1.有护理人员储备。 □有□无 2.在紧急状态或特殊情况下调配使用。 □是□否 3.有调配记录。 □有□无 4.对储备人员： 12
1.资料查阅： （1）查护理人员储备名单。 （2）查培训考核及调配记录。 2.抽查考核：现场模拟特殊情况