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新型农村合作医疗制度的公共政策分析
内容摘要：我国20世纪50年代建立的农村合作医疗制度紧随家庭联产承包责任制的实施和农村集体经济的弱化逐渐萎缩，农村医疗卫生事业发展滞后，这在很大程度上归因于我国医疗卫生改革中制度安排的缺陷和政府责任的缺位，因此必须加强政府政策的支持力度，重构新型农村合作医疗制度。 关键词： 新型农村合作医疗制度 政府 公共政策选择
今年政府工作报告明确提出“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，将医疗保障制度覆盖到广大农村，逐步提高农村医疗保障服务水平。尽管农村合作医疗工作进展顺利，卓有成效，但由于其涉及面广、政策性强、制约因素多，在制度安排和政府责任还存在明显的缺位。因此，强化政府责任是构建和完善新型农村合作医疗制度的根本保证。 一、新型农村合作医疗制度面临的困难 （一）市场化困境
随着家庭联产承包责任制的广泛实施，农村集体经济严重弱化，公共积累下降，合作医疗资金断流，合作医疗体制面临严重的经济困难，无法有效运行。在市场化和有限政府干预的双重推动下，政府弱化对农村医疗卫生资源的投入，把农村公共卫生服务推向市场，乡镇卫生室、卫生院被承包或转让给个体经营，农村合作医疗处于无政府的发展状态，无形中限制了公共卫生资源的投入，形成农村医疗卫生资源匮乏、卫生基础建设滞后、“公民合办”的治理结构难以实践的局面，新农村合作医疗制度推行困难重重。
1.农村医疗卫生资源匮乏
首先，城乡医疗卫生资源配置严重不均，农村所占比重甚低。我国人口占世界的22%，医疗卫生资源仅占世界的2%，农村只占其中20%。从农村卫生与全国卫生总费用的变化趋势来看，尽管政府和社会投入比例都在下降，个人支付比例上升，但在目前农村卫生费用结构中，政府投入比例更低，个人支付比例更高。1991年至2000年政府农村卫生投入比重由12.55%下降到6.59%，社会卫生投入从6.74%下降到3.26%，同期农民个人支出从80.71%上升到90.15%。 其次，地方财政投入有限。新农村合作医疗推行正值农业税免，地方政府面临巨大的财政缺口，而分税制改革下的财政责任机制加重了地方财政的负担，县乡财政运转困难，新的财政困难严重影响着其对合作医疗的资金投入，加剧了农村医疗卫生资源的匮乏。
2.政策执行力度不够
（1）政府责任意识的缺位限制了公共卫生的有效投入。
我国卫生事业是政府实行的一定福利政策的社会公益事业，医疗卫生支出仅被政府视为公共福利消费，其投入比重难以符合公共基本需求的客观标准；政府在运用市场来解决农村医疗卫生筹资以及成本控制的同时，尚未形成促进其增加卫生投入、控制成本的良好机制，加上约束机制的不健全，催生了医疗机构的腐败，易出现以收费来弥补资金缺口的“过度服务”的现象，造成资源浪费。 （2）分税制改革下形成的财政责任机制弱化合作医疗政策的执行。
目前，我国各级政府没有设立专项的农村合作医疗建设的公共基金，迫切需
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要加大政府财政投入。但分税制改革下形成“本级保本级”的责任分担机制，没有形成完全匹配的权财承担体系，上级政府会把责任推卸给下级政府，直至县乡两级承担，而农业税改革下的县乡级政府也没有足够的财力来支持农村合作医疗的发展，这在很大程度上弱化了医疗政策的执行。
（3）基层干部考评制度的不合理影响着农村合作医疗政策的执行。
基层干部主要考核指标是经济发展、财政收入、招商引资等，难以提高干部在改进农村医疗卫生保障工作的积极性，农村合作医疗政策被边缘化，相关医疗政策无法有效落实。
3.“公民合办”，“公”、“民”角色不清
这主要体现在集体概念模糊，“公”方的筹资主体角色定位模糊，缺乏相应的筹资细则。中央和地方没有明确的出资比例和标准，个人和家庭尚未形成合理的出资定位，出资标准是固定的数额还是与年纯收入水平挂钩的界定不清，特困群体的医疗救助标准没有完全形成，合作医疗筹资困难，农民成为合作医疗资金的实际提供者；此外，在建设基层医疗卫生设施和队伍方面，政府的角色没有明确的定位，其所属各部门与个人没有明确相应的职责，更无具体的协调规则，乡镇卫生体制的改革和转轨尚未彻底的解决。这些都极大地阻碍了新型农村合作医疗政策的有效实践。
（二）政策体系干扰
第一、规范不合理，权威性和连续性不够。虽然是实行个人、集体、国家三者结合的资金筹集制度，但农村集体的经济实力薄弱，无力投入资金，而个人资金筹集过程的“一刀切”，加重了贫困家庭负担。另外，改革开放以来，政府几次改革农村合作医疗制度没有成效，造成政策缺乏连续性，给农民带来心理阴影，误认为新农合政策是取消农业税后政府变相的收费行为，农民参保积极性不高。
第二、操作的非成本因素高，理赔难，程序复杂。农村合作医疗制度手续流程繁杂，涉及到村、乡、政府、医院、信用社等多家机构，服务环节不很完善，如果投保前没有开展相关指导，对于素质不高的农民，理赔较为困难，利益权衡之余，他们很难主动参与到新农合中。
第三、总体资金积累不足，赔付率低，医疗保障服务水平不高。由于每人投保金只有30元，且外出人员必须在投保地就诊，在外就诊不予报销，使得参保的大都是得病率较高，报销频率较大的老人、小孩、妇女，限制了资金筹集的来源。有限的积累资金难以维持实际的医保开支，赔付率较低，参保农民难以享受到有效的医疗保障服务。
上述问题的存在，直接影响到新型农村合作医疗制度自身的可持续性和实际效果，若不加完善，难以取得很大的成效，无法满足农民的医疗保障需求。 二、完善新型农村合作医疗制度的政策思考
医疗保障服务是公共产品，不能完全依靠市场自发生产和供给，需要政府实施运作。政府自身的角色定位以及制定公共政策的完善与否，直接影响着医疗资源的有效配置和医疗服务体系的改革，关系到新型农村合作医疗制度构建的成败。如何强化政府的责任，促进新型农村医疗保障政策的完善，需要从以下几个方面的考虑：
（一）完善制度设计
一项制度的产生和发展与其根植的制度环境密切相关，如何结合不同地区的社会经济、人文特点，因地制宜的确定医疗保障模式，是农村新型合作医疗制度
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设计的核心所在。因此，设计农村医疗保障模式应着眼于长远，以传统文化为根基，以不同的制度基础和条件为依据，培植其发展所需的社会环境，为提高农民医疗保障服务水平创造条件。
1．高经济收入农村地区的医疗保障模式选择
这类农村地区，社会经济发展较快，与城市经济发展水平、社会结构、人文观念较为接近，初级卫生保健水平较高，需要形成较高水平的医疗保障服务机制来满足较高层次的医疗服务需求，可以实行农村社会医疗保险制度，逐步实现城乡对接，努力形成以社会医疗保险为主体，商业医疗保险为补充的农村医疗保障服务体系，提高医疗保障水平。
2．中等收入农村地区的医疗保障模式选择
这部分地区集体经济实力不强，扶持能力有限，补偿水平不高，而农民收入较少，剩余积累不多，只能负担小额医疗费用，但缺乏抗大病风险的能力。因此，可推行以大病统筹为主，家庭账户与社会统筹相结合的合作医疗制度，重点解决因病致贫、因病返贫带来的医疗保障问题。同时应根据地理环境、病人流向，结合乡镇撤并、卫生院产权制度改革，重新调整中心卫生院的布局，建设有效的医疗保障服务载体。
3．低收入农村地区的医疗保障模式选择
低收入农村地区经济发展水平有限，要形成以低成本的卫生预防为基础，中医治疗为主体的医疗模式，并加快建立相应的县、乡、村三级医疗保健网以及贫困家庭医疗救助制度、预防保健制度，重点建设医疗卫生服务基础设施，发展全科医生服务，建立 “官办民助”式的社区性合作医疗组织。同时要强化中央政府的责任，加大中央财政转移支付，实行中央政府投入为主，地方政府投入为辅，农民个人交费为补充的筹资机制。 （二）强化政策支持力度
1.“抓小放大”，建设农村公共卫生服务平台
政府要“抓小放大”，优化医疗卫生资源配置，强化乡村医疗卫生服务机构的建设，“坚持以政府为主导，统一规划，统一调整，统一定位，建立健全中心卫生院为骨干，一般卫生院为辅助，村卫生室为基础的乡村两级公共医疗卫生服务体系”，形成高效、便捷的农村医疗服务体系，重新设定中心卫生院、一般卫生院和乡村卫生室，并赋予不同的服务功能，建设多渠道、多元化的农村公共医疗卫生服务平台。
2、健立健全医疗保障法律服务体系，加强政府转移支付力度，确保资金有效供给
不少农村地区由于经济发展有限，财政收支困难，无法支持农村合作医疗制度，加上参保率低，基金规模小，覆盖面窄，尚未形成真正意义上的农村合作医疗制度。对此，要建立健全医疗保障法律体系，制定相应的政策、法规，明确农村医疗卫生在财政预算中的“法定”支出地位，给予农村贫困地区更高的优先权，为农村合作医疗制度资金供给提供法律保障。同时，落实科学、合理、规范的财政转移支付机制，为推进合作医疗制度实践提供充分的资金来源。
3.加强农村医疗卫生队伍建设
加强医疗卫生队伍建设，以农村医疗卫生服务需求为导向，综合运用行政、法律和经济手段，多方面提升农村医疗卫生队伍的业务素质，加强医务工作者的服务技能，有计划的实行城市医疗卫生对口支援农村，在医学院校中选调优秀毕业生到欠发达地区乡镇卫生院工作，安排专项资金支持困难乡村卫生院培养医疗
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人员，给农村公共卫生服务注入新的活力。 （三）转换政府角色
长期以来，医疗供需双方信息不对称，需求方谈判能力较为软弱，使得决策者多运用价格手段来约束医疗服务方的市场行为，但药价虚高问题依然没有解决，因此，在建设新农合的过程中，需要转变政府的角色，使其成为医疗服务“第三方购买者”，形成医生-病患-付费者的三角关系，将医疗保障管理机构发展成投保人的经纪人，以有效控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配，维护患者的利益。 （四）加强立法
制定农村新型合作医疗法，促进相关政策的有效落实，改变其依靠计划经济和高度行政干预来运行的不良局面，强化其法律的权威性。要规范合作医疗管理者和受益者的行为，明确政府的职能以及经办机构、监督管理机构、定点医疗机构的权利和职能，明确参保人的权利和义务。同时，修改药品注册法，严防旧药“变脸”定新价，严格控制医价，规范药品名称，统一为“通用名”来提到“商品名”，对主要成分不变的药品规定一律不得再申请为“新药”，从根本上杜绝高价药的产生。
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